Como Lidar com Pedido Médico Negado

Passos para Recorrer de Negativa de Sinistro

Pedidos médicos são negados por vários motivos: falta de informação, benefícios não cobertos, exaustão de benefícios ou serviço não atendeu critérios de necessidade médica. Quando seu pedido é negado, você tem direito a explicação compreensível e a recorrer. Com cada negativa, sua seguradora enviará Explanation of Benefits (EOB) detalhando pedido, o que foi pago, negado e motivo.

Instruções

1. Leia atentamente o EOB e carta de negativa. Motivos listados no EOB. Carta pode ter explicação detalhada. Ambos contêm info sobre como recorrer.
2. Ligue para número no verso do cartão de ID médico ou no EOB. Fale com representante sobre negativa. Se não entende EOB/carta, peça explicação leiga: como pedidos pagos, se parte paga, se negativa foi administrativa ou clínica.
3. Envie informação faltante que pode ter causado negativa. Ex: se pedido enviado falta SSN, códigos de procedimento ou valor cobrado, pode ser rejeitado por falta de info. Reenvie com todas informações requeridas.
4. Registre recurso por correio ou telefone. Reúna documentação: registros médicos, correspondência, anotações do médico. Seguradoras cometem erros e decisões sobre cuidados são subjetivas, precisam ser consideradas caso a caso. Alguém não envolvido na decisão original revisará seu pedido no recurso.
5. Recorra em segunda e terceira instância se negativa mantida. A maioria dos planos oferece ≥2 níveis de recurso, cada um por revisores diferentes sem conhecimento prévio. Pode ter opção de arbitragem: você e seguradora apresentam lados e parte independente faz determinação final vinculante.