O que significa Franquia de Seguro de Saúde

? Ao comprar planos de seguro de saúde, prestar muita atenção para o tamanho da franquia de cada plano. Simplificando, dedutível de um plano é a quantidade de dinheiro que o segurado deve pagar em custos de cuidados de saúde antes de a seguradora vai começar a cobrir eventuais sinistros . No entanto, uma franquia consiste apenas de despesas "out -of-pocket " . Se uma receita $ 135 custa US $ 25 em co-pagamento , apenas os US $ 25 vão para a sua franquia . Franquia Tamanho vs premium Tamanho

A maioria das apólices de seguro de saúde compartilham várias características comuns . O "prêmio" é a taxa mensal que se deve pagar para ser considerado como parte do plano. Para o seguro de saúde oferecido através de um empregador , o prémio pode ser pago integralmente pelo empregador , em parte pelo empregador ou inteiramente por cada funcionário. Nos dois últimos casos , o prémio é deduzido do salário do empregado.

A franquia é um valor específico que o tomador deve pagar do próprio bolso a cada ano antes de a cobertura total do plano começa. O prêmio e da franquia têm uma relação inversa . Planos com baixas franquias têm prémios mais elevados do que os planos com franquias elevadas . Da mesma forma, um plano com prêmios baixos podem ser mais acessível, mas pode ter um alto dedutível.
Co -seguro e co- pagamentos

planos também podem incluir " co -seguro " e " co-pagamentos "para certos procedimentos , medicamentos e médicos. Com esses recursos, a seguradora se compromete a pagar uma determinada percentagem do custo total , se o segurado paga o resto . Por exemplo, se uma política oferece "80 /20" co-seguro em cirurgia de joanete , o escritório do podólogo iria apresentar o pedido à seguradora ea seguradora iria enviar ao médico um pagamento para 80 por cento do custo do procedimento. O segurado , então, receber um projeto de lei para os 20 por cento restantes .

Enquanto co-seguro para os procedimentos é baseada em uma relação de co- pagamento para prescrições e visitas ao consultório é tipicamente um valor fixo. Por exemplo, um co- pagamento de US $ 20 para visitas ao médico significa que o tomador paga a recepcionista $ 20 após a nomeação , enquanto o saldo remanescente é submetido para a seguradora.
Máxima Cobertura

Mesmo depois de uma franquia for atendida , ainda existem limites. Duração máxima de uma política refere-se ao montante máximo de alegações de que ele vai cobrir durante a vida do titular . Em uma determinada política , há um tempo de vida máximo de um indivíduo , bem como um tempo de vida máximos separados para famílias. Por exemplo, se John Smith entra em um grave acidente de carro , XYZ seguro cobriria até US $ 250.000 de suas despesas médicas. Quaisquer custos para além disso seria responsabilidade de John. No entanto, se sua esposa e dois filhos também estão no acidente , o plano iria cobrir até US $ 400.000 de despesas médicas de toda a família . Neste último caso , $ 250,000 iria para os custos de João e $ 150.000 iria para o resto de contas da família.
Exclusões

Na indústria de seguros de saúde " , a exclusão " refere-se a qualquer procedimento, serviço , medicina, item ou médico cujo custo não está abrangida por este plano particular. Por exemplo, muitos planos de excluir a cirurgia plástica eletiva , tutores para dificuldades de aprendizagem, medicina experimental , reversão de vasectomia ou enfermeiras particulares.

Se um plano de seguro não vai cobrir uma despesa particular, o tomador do seguro deve pagar por ele mesmo. No entanto, ele não tem permissão para contar essa quantidade em direção a sua franquia.

- Alegação específica Franquias

Algumas apólices de seguro de saúde têm diferentes franquias para diferentes tipos de cuidados médicos. Por exemplo, uma franquia prescrição refere-se à quantidade de dinheiro fora do bolso de um tomador deve passar a medicação antes de cobertura do plano começa. Da mesma forma, uma franquia hospitalar refere-se à quantidade de um tomador deve pagar antes do início de cobertura. No entanto, no caso da franquia hospital, a franquia podem ser atendidas e cobertura pode começar no curso de uma única visita.

Por exemplo, suponha que um segurado que nunca tinha ido a um hospital antes foi para sala de emergência por causa de dores no peito. Enquanto em triagem, ela desmaiou e teve uma parada cardíaca . Felizmente, os médicos ER conseguiu salvar sua vida com uma cirurgia de emergência. Sua política tinha uma franquia hospitalar US $ 2.000 e um tempo de vida máximo de $ 100.000. As despesas médicas de sua provação chegou a um total de 103 mil dólares .

Neste caso, o departamento de cobrança subtrairia $ 2.000 ( sua franquia hospitalar) do saldo devedor e adicioná-lo à sua conta de out- of-pocket . Em seguida, o faturamento iria apresentar uma reivindicação $ 100.000 ( seu tempo de vida máximo ) à sua seguradora. Os restantes US $ 1.000 ( ou seja, 103.000 $ - $ 2.000 - $ 100.000) seria adicionado à sua conta de out- of-pocket . No final, ela seria responsável por 3.000 dólares do total 103.000 $ .