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O que significa franquia de seguro de saúde

Entenda a franquia (dedutível) do seu seguro de saúde

Ao comparar planos de saúde, preste atenção ao valor da franquia. Em termos simples, a franquia é o valor que o segurado deve pagar em despesas médicas do próprio bolso antes que a seguradora comece a cobrir os sinistros. No entanto, a franquia considera apenas despesas "out-of-pocket" (que você paga diretamente). Se uma receita de $135 custa $25 de coparticipação, apenas esses $25 contam para a franquia.

Franquia vs. Prêmio

A maioria dos planos compartilha características comuns:

• Prêmio: taxa mensal para participar do plano. Em planos empresariais, pode ser pago integralmente pelo empregador, parcialmente ou totalmente pelo empregado (descontado na folha).
• Franquia: valor anual que o segurado paga antes da cobertura total começar.

Existe relação inversa: planos com franquia baixa têm prêmios mais altos, e vice-versa. Um prêmio baixo pode significar franquia muito alta.

Co-seguro e Coparticipação

• Co-seguro: a seguradora paga uma porcentagem do custo total e o segurado paga o restante. Exemplo: 80/20 em cirurgia – a seguradora paga 80%, o paciente recebe conta dos 20% restantes.
• Coparticipação (copay): valor fixo por serviço (ex.: $20 por consulta). O paciente paga na recepção e o saldo vai para a seguradora.

Limite Máximo de Cobertura

Mesmo após atingir a franquia, há limites. O máximo vitalício é o teto que o plano paga em sinistros durante a vida do segurado. Há limites individuais e familiares. Exemplo: John tem máximo individual de $250.000 e familiar de $400.000. Se ele e a família sofrem acidente, o plano cobre até $250k para John e $150k para os demais.

Exclusões

Exclusões são procedimentos, serviços, medicamentos ou profissionais não cobertos pelo plano (ex.: cirurgia plástica estética, tutores para deficiência de aprendizagem, medicamentos experimentais, reversão de vasectomia, enfermeiros particulares). O segurado paga por conta própria e não pode contar esse valor para a franquia.

Franquias Específicas por Sinistro

Alguns planos têm franquias diferentes para tipos de cuidado:

• Franquia de medicamentos: valor gasto com remédios antes da cobertura começar.
• Franquia hospitalar: valor a pagar antes da cobertura hospitalar. Pode ser atingida em uma única internação.

Exemplo prático: Franquia hospitalar de $2.000, máximo vitalício de $100.000. Conta total de $103.000. O hospital desconta $2.000 (franquia) e envia $100.000 à seguradora. O paciente paga $3.000 ($2.000 + $1.000 restantes).