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O que é um Plano de Saúde Open Access

Planos de saúde gerenciados nos Estados Unidos se estendem ao longo de um continuum de "custo" desde o menos caro e mais restritivo (HMOs) até o mais caro e menos restritivo, programas de provedores preferenciais. Planos de ponto de serviço (POS) combinam alguns benefícios de ambos, permitindo que o paciente escolha o nível de custo e restrição que prefere. Planos de ponto de serviço de acesso aberto representam uma modificação do plano híbrido POS, que adiciona um nível adicional de escolha entre a opção de menor custo do programa (HMO) e a opção de provedor preferencial mais cara (PPO).

HMOs

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) são únicas pois fornecem tanto o financiamento dos custos de saúde quanto a prestação de cuidados ao paciente. HMOs exigem que os segurados tenham um médico de cuidados primários (PCP) na rede, também chamado de "guardião", responsável por coordenar os cuidados de seus pacientes através de encaminhamentos. Tipicamente, para receber benefícios do HMO, você deve ter um encaminhamento do seu PCP para ver especialistas na rede.

PPOs

Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) também usam uma rede de provedores. Diferente dos HMOs, PPOs não exigem que você tenha um médico de cuidados primários ou use apenas recursos na rede. No entanto, eles incentivam o uso da rede oferecendo benefícios financeiros quando você o faz. Tipicamente, PPOs não exigem encaminhamentos.

POS

Um plano POS combina alguns benefícios de um HMO e um PPO. Em um POS clássico, você decide se usará benefícios de HMO ou PPO no ponto de serviço; ou seja, quando visita um provedor de saúde pela primeira vez. Planos POS não exigem que você escolha um médico de cuidados primários, mas incentivam você a fazê-lo. Eles também têm uma rede de provedores, mas não exigem seu uso, embora ofereçam incentivos financeiros significativos se você o fizer. Para usar as partes de HMO do plano com menor copagamento, você deve atender aos requisitos do HMO (ex: PCP, provedores na rede).

Open Access POS

O ponto de serviço de acesso aberto adiciona uma opção adicional às políticas de encaminhamento do plano POS clássico. Como em um HMO, você pode decidir que seu médico de cuidados primários o encaminhe a especialistas e instalações na rede. Esta opção fornece o menor nível de copagamento. Como benefício adicional, planos POS de acesso aberto também permitem que você "auto-encaminhe" a especialistas e instalações na rede pelo que as seguradoras chamam de "taxas com desconto". Quando você "auto-encaminha", vê um médico, especialista ou usa uma instalação de saúde sem ter um encaminhamento escrito do seu médico. Finalmente, como em um PPO, você pode auto-encaminhar para provedores fora da rede, o que resulta nos maiores custos diretos. Planos de acesso aberto fornecem os mesmos incentivos dos programas POS para encorajar o uso de um médico de cuidados primários e serviços na rede.

Disponibilidade

Apólices de ponto de serviço de acesso aberto estão disponíveis apenas para empregadores que oferecem, ou planejam oferecer, seguro de saúde em grupo para seus funcionários. A maioria das grandes empresas de saúde tem planos de grupo de acesso aberto em seus portfólios.