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Entendendo Seguro e Cobertura de Medicamentos: Autorizações Prévias e Mais

Uma das características comuns de planos de seguro, incluindo Medicare, é padronizar os medicamentos prescritos disponíveis para membros. Isso é geralmente feito de quatro formas: aprovação prévia, limites máximos de dispensação, protocolo de etapas e proibição de certos medicamentos.

Aprovação Prévia

Protocolo prévio também é chamado de autorização prévia e exige que um provedor de saúde obtenha autorização para prescrever um medicamento específico.

Protocolo de Etapas (Step Therapy)

Protocolo de etapas, também chamado de terapia por etapas, é usado para controlar custos e minimizar riscos. É praticado no início de uma terapia medicamentosa recomendada para uma condição médica, utilizando o regime de medicamentos mais seguro e custo-efetivo, progredindo para terapias mais caras que podem envolver mais riscos apenas quando necessário. Terapias de segunda ou terceira linha só são cobertas após tentativa de medicamentos de primeira linha.

Limite Máximo de Dispensação

Segundo a Humana, empresa de seguro de saúde, limites máximos de dispensação são baseados em informações do produto aprovadas pela FDA e recomendações de fabricantes. Esses limites são revisados e aprovados pelo seu provedor de seguro, criando um limite na quantidade de medicamento que você pode receber de uma farmácia de uma só vez.

Lista de Medicamentos Prescritos (PDL)

Uma PDL é uma lista criada pela sua operadora de seguro a cada ano que categoriza e dita os medicamentos que se enquadram no seu plano. A lista pode mudar durante o ano de cobertura dependendo das diretrizes da sua operadora.

Significado

Seguradoras afirmam que o preço de um medicamento cai para uma faixa de 30% a 80% uma vez que sua patente expira e se torna disponível em forma genérica. Protocolo de etapas, aprovação prévia e Lista de Medicamentos são métodos para controlar custos de saúde, enquanto limites máximos de dispensação são medidas de proteção.