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O que Significa Ajuste Contratual em Faturamento Médico

Ajuste contratual é uma frase comumente usada em seguro de saúde quando uma pessoa segurada é coberta por um plano de saúde individual ou em grupo que envolve uma rede de provedores contratados pela seguradora. Ajustes contratuais geralmente reduzem o valor da cobrança do serviço, reduzindo assim o valor devido na reivindicação.

Redes de Seguro

Redes de seguro como organizações de manutenção de saúde (HMO) e organizações de provedores preferenciais (PPO) tornaram-se cada vez mais comuns no início do século XXI. Muitas pessoas são cobertas por planos em grupo que fazem parte dessas redes. A rede consiste em três partes no processo de seguro — a seguradora, o segurado e os provedores. Cada participante na rede geralmente beneficia-se do arranjo de rede de provedores estabelecido.

Contratos

Assim como a seguradora e o segurado estabelecem um contrato de seguro de saúde pelo qual a seguradora promete certos pagamentos de benefícios em troca de prêmios, a seguradora e os provedores também têm um arranjo contratual. Provedores de saúde participantes geralmente concordam em fazer parte de uma rede de seguro em troca de taxas contratualmente acordadas para certos serviços. Provedores que participam acreditam que o acesso mais amplo a membros vale as taxas contratadas nos serviços.

Ajustes

Em muitas redes de saúde, segurados não estão diretamente envolvidos no processo de reivindicações. Se o membro recebe um serviço coberto pelo seu plano de saúde, o provedor geralmente fatura a seguradora e cobra apenas o copagamento e/ou cosseguro exigidos do provedor. O provedor geralmente envia a conta pela taxa padrão do provedor para o serviço. Assumindo que o serviço é coberto pelo contrato de seguro, a seguradora processa a reivindicação na taxa de serviço acordada. O valor reduzido entre a conta do provedor e a taxa do contrato é descontado e chamado de ajuste contratual.

Informações Adicionais

Em geral, o ajuste contratual simplesmente denota o valor pelo qual a taxa do provedor é reduzida com base no contrato com o provedor. Alguns provedores preferem evitar participação em certas redes de seguro para poder cobrar suas próprias taxas. Isso geralmente significa redução no mercado de pacientes, pois redes de seguro são estabelecidas para motivar financeiramente os membros a irem a provedores da rede. Provedores da rede não devem cobrar pacientes pelo valor do ajuste contratual, apenas por franquias contratuais, copagamentos e cosseguros, bem como quaisquer valores de serviços não cobertos.