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Requisitos das Seguradoras e Uso Adequado de Códigos CPT

Sistema Comum de Codificação de Procedimentos de Saúde (HCPCS)

Com a aprovação do Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (HIPAA), o governo federal estabeleceu certos procedimentos padronizados para transações envolvendo processos de faturamento médico. Até o ano 2000, o Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) tornou-se o sistema de codificação oficial usado por prestadores de saúde e seguradoras. O HCPCS consiste em conjuntos de códigos de Nível I e Nível II. O Nível I contém os códigos CPT usados pelos prestadores para descrever e identificar tratamentos e serviços. Ao faturar equipamentos ou produtos médicos, os prestadores usam o conjunto de códigos de Nível II. Por lei, as seguradoras devem reembolsar os prestadores de acordo com os códigos HCPCS ao processar reclamações de faturamento.

Códigos CPT

A American Medical Association tem a tarefa de desenvolver, revisar e atualizar códigos CPT anualmente. Os códigos consistem em números de cinco dígitos, com cada código atribuído a um tratamento ou procedimento específico administrado por um prestador de saúde. Códigos CPT também existem para serviços cirúrgicos e diagnósticos. Cada código carrega um custo ou preço correspondente para o serviço envolvido. As seguradoras baseiam seus valores de reembolso nos códigos específicos usados em uma reclamação de faturamento médico. Como diferentes seguradoras oferecem diferentes tipos de planos de saúde a prestadores e consumidores, o preço associado a cada código pode variar dependendo dos termos do contrato entre o prestador e a seguradora.

Códigos de Diagnóstico

Ao faturar tratamentos e serviços, os prestadores de saúde devem demonstrar que um tratamento ou serviço específico foi medicamente necessário. Códigos de diagnóstico — também conhecidos como códigos ICD-9 — fornecem um conjunto de códigos que comunicam a necessidade médica para serviços faturados. Em contrapartida, as seguradoras só podem pagar por serviços prestados quando os códigos ICD-9 apropriados aparecem junto aos códigos CPT. Códigos de diagnóstico indicam o tipo de condição sendo tratada, então uma condição específica só corresponderá a certos códigos de tratamento. Nos casos em que um prestador altera um tratamento específico, códigos de dois dígitos, conhecidos como modificadores, também devem aparecer junto aos códigos CPT e ICD-9.

Categorias de Códigos

Os códigos CPT se enquadram em diferentes categorias com base no tipo de tratamento ou procedimento usado. Serviços envolvendo avaliação e gerenciamento de casos compõem uma categoria de códigos CPT que aparecem como 99201 a 99499 em reclamações de faturamento médico. Sempre que um prestador usa um tipo de anestesia, a categoria de código CPT usada inclui números de 00100 a 01999. Categorias de códigos também existem para cirurgia, radiologia, medicamentos e procedimentos de patologia e laboratório. Requisitos das seguradoras limitam a capacidade de uma empresa de ajustar erros não intencionais que podem parecer óbvios para processadores de faturamento, então os prestadores devem usar a categoria de código apropriada ao faturar tratamentos ou procedimentos específicos.