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O Processo de Subscrição (Underwriting) do Seguro de Saúde

Visão Geral

A indústria de seguros funciona transferindo o risco de eventos catastróficos caros de indivíduos (que não podem arcar) para mercados de capital (que podem). A seguradora recebe prêmios e trabalha para prever despesas futuras, definindo prêmios + rendimentos de investimentos acima das despesas.

Coleta de Dados

Primeiro passo: coleta detalhada de dados atuariais. Seguradoras analisam dados de fontes governamentais (CDC, NIH, OSHA), privadas (American Heart Association, American Cancer Association) e dados internos/sinistros. Tentam prever, baseado no passado, frequência e gravidade de doenças/lesões no mercado e estimar custo de tratamento.

Subscrição de Campo (Field Underwriting)

O agente de seguros é o subscritor de campo primário. Frequentemente encontra o cliente em pessoa. Embora venda por comissão, espera-se que use julgamento independente e não aceite solicitações de pessoas com problemas de saúde óbvios e graves que normalmente desqualificariam.

Solicitação

Cliente preenche uma ou mais solicitações com uma ou mais seguradoras. Cada uma tem lista de perguntas sobre saúde/histórico médico. Agente deve perguntar palavra por palavra e registrar respostas com precisão. Neste ponto, alguns candidatos são eliminados. Ex.: comum negar automaticamente cobertura para quem fez tratamento de câncer ou doenças graves nos últimos 3 anos. Históricos limpos ou "áreas cinzentas" têm solicitações encaminhadas à equipe de subscrição da seguradora.

Verificação de Registros Médicos

Seguradoras de vida e saúde rotineiramente buscam histórico médico no Medical Information Bureau (MIB), banco de dados nacional de informações de saúde para prevenir fraude. Atua como verificação contra ocultação de informação material pelo consumidor. Em alguns casos, a seguradora pode solicitar registros adicionais do médico assistente antes da decisão.

Aprovação ou Recusa

Uma vez recebidas info do MIB e do médico, a seguradora pode contatar agente ou candidato para info adicional. Caso contrário, aprova como risco preferencial ou atribui categoria de risco menor (prêmio maior). Se fatores de risco inaceitáveis, recusa a solicitação e reembolsa prêmios recebidos.