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O que são Pagamentos Retrospectivos na Saúde?

Método de Pagamento Retrospectivo

O método de pagamento retrospectivo é considerado um método de pagamento por serviço (fee-for-service). Essa metodologia envolve seguradoras e outros terceiros fazendo pagamentos após o prestador ter prestado um serviço, com base no que o prestador cobra pelo serviço prestado. As taxas sob essa metodologia são reembolsadas com base em cada serviço individual prestado. A lógica por trás do método de pagamento retrospectivo é dar máxima liberdade de escolha nos serviços necessários para o paciente e o prestador.

Por que Pagamentos Retrospectivos?

Os pagamentos retrospectivos mantêm a escolha de tratamentos e serviços médicos nas mãos de profissionais de saúde qualificados, alinhados com o nível de conforto do paciente. Em vez de ter profissionais não qualificados em empresas financeiras decidindo o plano de tratamento para um paciente, com base em suposições econômicas, profissionais de saúde e pacientes podem colocar as preocupações de saúde em primeiro lugar. No entanto, nenhum sistema é perfeito e ineficiências podem resultar.

Pagamentos Retrospectivos e Medicare

Em 1965, o Congresso estabeleceu o Medicare e adotou o método de pagamento retrospectivo, tradicionalmente usado no setor privado. A lógica parecia alinhada com manter a América saudável, particularmente os idosos para quem o plano Medicare se destinava. O Medicare foi um passo além e definiu um método de pagamento onde o governo fazia pagamentos intermediários aos prestadores durante o ano e os prestadores reconciliavam esses pagamentos com custos permitidos, conforme definido por regulamentos, no final do ano. Isso levou a custos crescentes do Medicare ao longo de 18 anos, aumentando para quase 37 bilhões de dólares anuais em 1983. Consequentemente, o Medicare abandonou o método de pagamento retrospectivo.

Problemas Observados com Pagamentos Retrospectivos

Controversamente, os pagamentos retrospectivos têm sido criticados por gastos inchados, apesar de oferecerem incentivos para fornecer saúde de qualidade. O principal problema — como ilustrado com o problema do Medicare — é a contenção de custos e o controle adequado dos recursos de saúde. Por exemplo, um hospital sob esse sistema pode maximizar a permanência de pacientes no hospital, porque isso teoricamente equivale a mais pagamentos. Isso desperdiça recursos em pacientes que não precisam realmente deles, sobrecarregando o sistema de saúde e aumentando os custos para o paciente individual e seu provedor de pagamento terceirizado.