Como Apelar à Seguradora por Cobertura Fora da Rede

Membros de planos de saúde sempre têm a opção de apelar da decisão da seguradora. Se você recebeu uma negativa de cuidado ou de reembolso por buscar atendimento com provedor fora da rede, pode tentar reverter a decisão original através de um recurso. Alguns tipos de planos, como Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs), só pagam quando os membros visitam provedores da rede. No entanto, em certos casos — como quando não há provedor adequado na rede localmente — você pode vencer o recurso.

Instruções

1. Revise os documentos do seu plano. Procure informações nos materiais de inscrição aberta, no site do plano, nos materiais do RH ou no resumo da descrição do plano. Anote o tipo de plano e se ele permite cobertura fora da rede.
2. Confirme a ausência de provedores na rede na sua área. A maioria dos planos tem regras que permitem atendimento fora da rede com cobertura de rede se não houver provedor dentro de certa distância da sua residência.
3. Peça ao provedor fora da rede uma carta em seu favor. Se for um especialista e não houver outros da mesma especialidade na rede, seu argumento será forte. Reúna documentos que justifiquem a aprovação do cuidado.
4. Inicie um recurso formal inicial. Ligue para sua seguradora e informe que deseja registrar um recurso. Você também pode fazer por escrito ou ter um representante. Inclua todas as informações relevantes que apoiem seu recurso.
5. Aguarde a decisão por escrito. Dependendo do plano, você pode ter vários níveis de recurso adicionais. Continue recorrendo até esgotar todos os níveis ou obter aprovação. Seu plano oferecerá um recurso externo final com revisores independentes que tomarão uma decisão vinculante.