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Como o Seguro Decide Elegibilidade para Hospício: Medicare, Medicaid e Seguradoras Privadas

Segundo o Horizon Hospice de Spokane, a cobertura de serviços de hospício do Medicare e Medicaid é invulgar no sentido em que os benefícios de hospício são totalmente cobertos, significando que o paciente não é esperado pagar co-seguro. Seguradoras privadas estabelecem diretrizes para titulares de apólices baseadas em padrões internos. No entanto, como o governo federal é o "maior pagador único de serviços de saúde nos Estados Unidos", políticas aderidas pelo Medicare e Medicaid sobre serviços de hospício são frequentemente os padrões para seguradoras privadas. Horizon afirma que embora benefícios variem entre seguradoras privadas, algumas seguem diretrizes Medicare. O titular da apólice deve verificar os termos dos contratos de seguro de saúde privados para detalhes.

Definir Paciente de Hospício

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Centros para Serviços Medicare e Medicaid, afirma que não há forma simples de definir o termo "paciente de hospício" e que o termo em si não aparece na redação de leis federais. Os Centros para Medicare e Medicaid enfatizam que a certificação necessária para um paciente de hospício receber benefícios é um requisito da agência e que esta certificação não se aplica a seguradoras privadas ou pacientes sem seguro de saúde.

Requisitos de Certificação

Legislação federal exige que, para cumprir requisitos de elegibilidade, cuidados de hospício estejam disponíveis para pacientes que solicitam o serviço e são certificados elegíveis por um médico assistente antes do serviço ser iniciado. Em outras palavras, sob regulamentos Medicare, um paciente deve querer cuidados de hospício para recebê-los. Se o paciente estiver incapacitado, um representante autorizado como um advogado de cuidados de saúde pode solicitar o serviço. Uma vez feito o pedido, um médico assistente deve certificar o paciente como elegível para hospício. Medicare define médico assistente como "um médico de medicina ou osteopatia ou enfermeiro praticante e é identificado pelo indivíduo, no momento em que ele ou ela opta por receber cuidados de hospício, como tendo o papel mais significativo na determinação e prestação dos cuidados médicos do indivíduo."

Elegibilidade Padrão

Quando um médico assistente certifica um indivíduo como elegível para hospício, o profissional médico está a atestar que o paciente está terminalmente doente. Terminalmente doente, neste caso, significa que o paciente não se espera que viva mais de seis meses se a doença diagnosticada continuar num "curso normal". Sob regulamentos Medicare, se um paciente excede a prognóstico de esperança de vida, benefícios não serão terminados apenas nessa base.

Recertificação

Uma certificação de médico para serviço de hospício tipicamente dura 90 dias, após os quais o paciente deve ser recertificado para cumprir requisitos de elegibilidade contínua. Antes de um paciente poder ser recertificado pela terceira vez, o médico assistente deve encontrar-se com o paciente cara a cara antes de atestar elegibilidade contínua. Independentemente da opinião do médico, diretor do hospício ou gestor de casos do seguro, o paciente tem o direito de descontinuar serviço de hospício a qualquer momento declarando os seus desejos por escrito.