Sinais de Medical Insurance Fraud & Abuso

fraude e abuso de Medicina custa ao governo e companhias de seguros bilhões de dólares a cada ano. Algumas das fraudes e abusos não é intencional , mas em outros casos, é intencional e conhecido por ser criminoso. Quando isso acontece, as multas e processos são arquivados , e às vezes alguém vai para a cadeia . Não intencional Fraude

Quando a fraude é intencional, para a maioria dos hospitais e médicos de peças será realizada sem culpa . Um exemplo disso diz respeito testes de laboratório em geral. Médicos irá solicitar exames de laboratório e apresentar um diagnóstico apoiando esse teste. O receptor irá processar os testes e enviar um projeto de lei que inclui um diagnóstico. No entanto, que um diagnóstico pode não cobrir todos os exames que o médico solicitou . É considerado fraude para cobrar por algo que você sabe que não vai ser pago , mas, neste caso , uma vez que a maioria dos provedores de seguros de entender o que esta questão em particular é , eles não vão processar alguém por cometer este ato .

intencional fraude

Desde o resultado pretendido de fraude é fazer com que o dinheiro que não tem merecido , esta questão é levada a sério pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos do Inspetor Geral ( OIG) e Medicare programa Contratado Auditoria de recuperação. Alguns exemplos de fraude e abuso incluem upcoding , cobrando demais serviços , o envio de muitas contas , ea alteração ou falsificação de registros médicos.
Upcoding

Upcoding é tornando o diagnóstico de uma pessoa parecer mais grave do que realmente é , dando-lhe um código de diagnóstico de nível superior. O processamento dos pedidos de internação é baseado em códigos de diagnóstico e sua ordem . Quanto mais grave o diagnóstico , mais dinheiro um hospital é pago. Há certos códigos de diagnóstico que estão na lista de observação da OIG , e se eles recebem um percentual maior de reclamações de uma facilidade para os códigos de diagnóstico , eles vão entrar em uma instalação e fazer uma auditoria completa . Eles também dar uma olhada no mix caso de diagnósticos na população de internação de um hospital para ver se há significativamente diagnósticos mais graves em toda a linha do que o normal . Se determinar que isso foi feito intencionalmente , o hospital será multado .
Carregamento muitos serviços

Todo estabelecimento eo médico deve ter um processo criado para capturando cargas para cada paciente. Em alguns casos , esse sistema é falho e os pacientes acabam ficando sobrecarregados de serviços , e não com base no preço, mas com base em volume. Em algumas circunstâncias, torna- se verificado que o excesso de carga é intencional, como , por vezes, esses serviços não foram ainda fornecidos por qualquer entidade.
Envio Contas demais

Envio de muitos contas para processamento é provavelmente a parte mais fácil de fraude e abuso de descobrir por companhias de seguros.

cada companhia de seguros e órgão do governo sabe quantos leitos cada hospital tem , assim como os tipos de serviços que prestam. Eles também sabem a população em geral da área, e eles podem calcular quantos procedimentos de um certo tipo pode, eventualmente, ser realizado em uma base diária , semanal e mensal . Vendo um salto total de um ou dois dias mais alto do que o normal não vai levantar bandeiras vermelhas. Maior do que números normais de alguns meses em uma fila é uma indicação de que algo mudou, e uma auditoria será acionado.

O mesmo vale para os médicos e os grupos do médico . As seguradoras eo governo sabe o tempo médio de um médico precisa ver pacientes com base em diagnósticos e procedimentos faturados , e fazer os mesmos tipos de cálculos. Se um médico tem uma prática individual e está enviando 100 reclamações por dia , é fácil para que todos saibam que é uma figura impossível. É por isso que ouvimos de tantos médicos sendo acusados pelo Medicaid de fraude , por causa da impossibilidade física de ver o maior número de pacientes, como projetos de lei que estão sendo submetidos .
Alterar ou falsificar registros médicos

Esta é a forma mais grave de fraude e abuso, e o mais difícil de encontrar. Os registros médicos não têm de ser apresentados com todas as reivindicações. Isto significa que se uma entidade entende que desencadeia existem para auditorias , eles podem manipular o sistema o suficiente para aumentar os seus reembolsos sem ultrapassar os números percentuais óbvias.

É ilegal alterar registros médicos , com a intenção de alterar a quantidade de dinheiro que você vai ser pago. Também é ilegal omitir informações críticas de propósito ou alterar essas informações , para esconder um erro que pode ter ocorrido no tratamento de um paciente. E, finalmente, mesmo que ordenou a fazê-lo , é ilegal para um codificador diagnóstico para alterar os códigos , com a intenção de aumentar o reembolso para o provedor.

Penalidades

A penalidades por fraude e abuso intencional são duros . As multas são baseadas em um percentual de reclamações e registros de avaliação e uma estimativa de quanto tempo o abuso vem acontecendo . Não só isso, mas os pagamentos para essas alegações errôneas será levado de volta , o que causa ainda mais dor financeira. As entidades podem decidir desafiar , mas , se perder , eles têm que pagar o triplo da multa prevista originais. É por isso que a maioria das entidades apenas pagar a multa e seguir em frente, porque a maioria dos desafios acabam por favorecer o autor .

A segunda pena é o processo criminal por fraude. Se condenado, isso irá resultar em até pena de prisão de cinco anos e uma multa pessoal no topo da multa já aplicada contra o hospital ou prática.