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Sinais de Fraude e Abuso em Seguro de Saúde: Tipos, Detecção e Penalidades

Fraude Não Intencional

Quando a fraude não é intencional, hospitais e médicos geralmente são inocentados. Exemplo: testes laboratoriais gerais. Médicos solicitam exames e enviam diagnóstico suportando o teste. O recebedor processa e envia fatura com diagnóstico. Porém, aquele diagnóstico pode não cobrir todos os testes solicitados. É fraude faturar por algo que sabe que não será pago, mas neste caso, como a maioria das seguradoras entende essa questão, não processam ninguém por cometer esse ato.

Fraude Intencional

Como o resultado pretendido é obter dinheiro não merecido, o tema é levado a sério pelo Office of the Inspector General (OIG) do Department of Health and Human Services e pelo programa Recovery Audit Contractor do Medicare. Exemplos incluem upcoding, cobrança por serviços em excesso, envio de muitas faturas, alteração ou falsificação de prontuários.

Upcoding

Upcoding é fazer diagnóstico parecer mais grave do que é, atribuindo código de diagnóstico de nível superior. Processamento de internações baseia-se em códigos de diagnóstico e sua ordem. Quanto mais grave o diagnóstico, mais o hospital é pago. Certos códigos estão na lista de vigilância do OIG; se recebem maior percentual de reivindicações de uma instituição para esses códigos, farão auditoria completa. Também analisam o mix de diagnósticos na população internada para ver se há significativamente mais diagnósticos graves que o normal. Se determinarem intencionalidade, a instituição será multada.

Cobrança por Serviços em Excesso

Toda instituição e médico deve ter processo para capturar cobranças por paciente. Em alguns casos, sistema é falho e pacientes são supercobrados — não por preço, mas por volume. Em certas circunstâncias, descobriu-se que supercobrança é intencional, pois serviços nem foram prestados.

Envio de Faturas em Excesso

Enviar muitas faturas para processamento é provavelmente a fraude mais fácil de detectar por seguradoras.

Toda seguradora e agência governamental sabe quantos leitos cada hospital tem, tipos de serviços prestados, população geral da área, e pode calcular quantos procedimentos de certo tipo podem ser realizados diária, semanal e mensalmente. Um salto de um ou dois dias não levanta bandeiras. Números acima do normal por meses seguidos indicam mudança e acionam auditoria.

O mesmo vale para médicos e grupos. Seguradoras e governo sabem tempo médio que médico precisa para ver pacientes baseado em diagnósticos e procedimentos faturados, e fazem mesmos cálculos. Se médico solo envia 100 reivindicações por dia, todos sabem que é impossível. Por isso ouvimos tantos médicos acusados por Medicaid de fraude, pela impossibilidade física de atender tantos pacientes quanto faturas enviadas.

Alteração ou Falsificação de Prontuários

Esta é a forma mais severa de fraude e abuso, e a mais difícil de detectar. Prontuários não precisam ser enviados com todas as reivindicações. Isso significa que, se entidade entende o que aciona auditorias, pode manipular sistema o suficiente para aumentar reembolsos sem ultrapassar porcentagens óbvias.

É ilegal alterar prontuários com intenção de alterar valor a ser pago. Também é ilegal omitir informação crítica propositalmente ou alterá-la para esconder erro no tratamento. E, mesmo se ordenado, é ilegal para codificador de diagnóstico alterar códigos com intenção de aumentar reembolso ao provedor.

Penalidades

Penalidades para fraude e abuso intencionais são severas. Multas baseiam-se em percentual de reivindicações e prontuários revisados e estimativa de tempo de abuso. Além disso, pagamentos por reivindicações errôneas são recuperados, causando mais dor financeira. Entidades podem contestar, mas se perdem, pagam o triplo da multa original estimada. Por isso a maioria paga a multa e segue, pois a maioria dos recursos favorece o autor.

Segunda penalidade é processo criminal por fraude. Se condenado, resulta em até cinco anos de prisão e multa pessoal além da multa contra hospital ou prática.