casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Seguro Médico Explicado: Franquia, Coinsurance, Copagamento, Limite e Prêmio

O custo de um procedimento médico pode ser alto, ultrapassando $100.000. Exemplo: substituição de válvula cardíaca em Sacramento, CA, custa $337.704. O seguro médico (ou seguro saúde) distribui esses custos, permitindo que cidadãos paguem por cuidados caros quando necessário.

Franquia (Deductible)

Valor fixo que o segurado paga do bolso antes da seguradora cobrir. Exemplos comuns: $250, $500, $1.000.

Exemplo: Franquia $500 + raio-X $2.000. Você paga $500; seguradora paga $1.500 restantes. Regra geral: franquia menor → prêmio mensal mais caro.

Coinsurance (Co-seguro)

Seguro não cobre 100% do procedimento. A porcentagem que o segurado paga é o coinsurance. Aplica-se além da franquia.

Exemplo: Franquia $500 + coinsurance 15%. Procedimento $2.000. Você paga: $500 (franquia) + $225 (15% dos $1.500 restantes) = $725. Seguradora paga $1.275.

Copagamento (Co-payment)

Semelhante ao coinsurance, mas é um valor fixo em dólares (não porcentagem). Também se aplica além da franquia.

Exemplo: Franquia $500 + copagamento $300. Despesa total do bolso = $800, independente do custo do procedimento. Vantagem: previsibilidade mesmo em procedimentos caros.

Limite de Despesas do Bolso (Out-of-Pocket Limit)

Teto máximo que o segurado pode ser obrigado a pagar, independente do custo total.

Exemplo: Procedimento $100.000, franquia $500, coinsurance 15%. Sem limite: você pagaria $14.925. Com limite de $3.000: você paga $3.000; seguradora paga $97.000.

Prêmio (Premium)

Taxa mensal paga pelo segurado. Varia por idade, sexo, histórico de saúde. Jovens sem problemas prévios pagam menos que idosos ou doentes crônicos.

Opções do plano afetam o prêmio: franquia baixa → prêmio alto; franquia alta + copagamentos grandes → prêmio baixo.