Sangramento Menstrual Abundante com Coágulos: Causas, Avaliação e Tratamento

Menorragia (sangramento menstrual abundante) com coágulos >2,5 cm (tamanho de uma moeda de 25 centavos) é anormal e requer investigação. Definida como perda de sangue >80 mL/ciclo ou encharcar ≥1 absorvente/tampão por hora por várias horas.

Causas Comuns

1. Desequilíbrio hormonal: Anovulação (SOP, perimenopausa), disfunção tireoidiana, hiperprolactinemia → estrogênio não oposto → endométrio espessado → descamação abundante.
2. Miomas uterinos (leiomiosomas): Miomas submucosos ou intramurais distorcem a cavidade, aumentam a superfície, prejudicam a contratilidade.
3. Adenomiose: Glândulas endometriais dentro do miométrio; causa períodos abundantes e dolorosos, útero aumentado.
4. Endometriose: Tecido endometrial ectópico → inflamação, excesso de prostaglandinas → sangramento abundante e dor.
5. Pólipos endometriais: Crescimentos localizados; causam sangramento intermenstrual ou abundante cíclico.
6. Coagulopatia: Doença de Von Willebrand, disfunção plaquetária, uso de anticoagulantes (varfarina, DOACs).
7. Medicamentos: Contraceptivos hormonais (especialmente DIU de cobre inicialmente, ou apenas progestágeno), tamoxifeno.
8. Infecção: DIP, endometrite, cervicite.
9. Malignidade: Hiperplasia/câncer endometrial (raro <40, risco aumenta com idade, obesidade, estrogênio não oposto).
10. Relacionado à gravidez: Aborto espontâneo, gravidez ectópica, produtos de concepção retidos.

Avaliação Diagnóstica

• Histórico, exame físico, exame pélvico.
• Hemograma, ferritina, TSH, prolactina, estudos de coagulação (se indicado).
• Teste de gravidez (urina/soro hCG).
• Ultrassom transvaginal (imagem de primeira linha); histerossonografia com soro ou histeroscopia para lesões intracavitárias.
• Biópsia endometrial se >45 anos ou fatores de risco para hiperplasia/câncer.

Opções de Tratamento

• Médico: AINEs, ácido tranexâmico, anticoncepcional oral combinado, progestágeno (cíclico ou contínuo), DIU de levonorgestrel (Mirena), agonistas de GnRH.
• Procedimental: Histeroscopia com pólpectomia/miomectomia, ablação endometrial.
• Cirúrgico: Miomectomia, histerectomia (definitiva).

O manejo individualizado depende da etiologia, desejo de fertilidade, gravidade e preferência da paciente.