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Tratamento farmacológico atualizado da osteoporose pós-menopausa

Abordagem escalonada baseada em risco de fratura

O tratamento combina não farmacológico (exercício, nutrição, prevenção de quedas) + farmacológico (antirresortivos ou anabólicos) + hormonal (THM em indicadas). A escolha depende de: T-Score, fraturas prévias, FRAX®, idade, comorbidades, preferência da paciente.

Antirresortivos (reduzem reabsorção óssea)

1. Bifosfonatos orais — primeira linha custo-efetiva

• Alendronato: 70 mg 1x/semana OU 10 mg/dia. Tomar em jejum + 200 mL água + ficar ereto 30–60 min.
• Risedronato: 35 mg 1x/semana OU 5 mg/dia OU 75 mg 2 dias consecutivos 1x/mês. Mesmas regras de administração.
• Eficácia: redução 40–50% fratura vertebral, 20–40% não vertebral, 40% quadril (alendronato).
• Efeitos colaterais: GI (esofagite), dor musculoesquelética, osteonecrose de maxilares (rara, <0,01%), fratura atípica de fêmur (muito rara, uso >5 anos).
• Pausa terapêutica ("drug holiday") após 3–5 anos se risco baixo/moderado; reavaliar a cada 1–2 anos.

2. Bifosfonato endovenoso — para intolerância GI ou adesão

• Ácido zoledrônico (Zometa®/Reclast®): 5 mg EV 1x/ano (infusão 15–30 min).
• Maior adesão, ideal para demência, disfagia, má absorção.
• Reação de fase aguda (febre, mialgia) nos primeiros 3 dias — profilaxia com paracetamol/ibuprofeno.

3. Denosumabe (Prolia®) — anticorpo monoclonal anti-RANKL

• 60 mg SC a cada 6 meses.
• Potente redução de fraturas (vertebral 68%, quadril 40%, não vertebral 20%).
• Não pare abruptamente: rebote de reabsorção → fraturas vertebrais múltiplas. Se suspender, transicione para bifosfonato.
• Contraindicado em hipocalcemia não corrigida.

4. Raloxifeno (Evista®) — SERM (modulador seletivo do receptor de estrogênio)

• 60 mg VO/dia.
• Indicação especial: mulher pós-menopausa com osteoporose + alto risco de câncer de mama invasivo ER+ (reduz risco em ~50%).
• Efeito colateral: ondas de calor, risco tromboembólico (evitar se histórico TVP/TEP).

Anabólicos (formam osso novo) — alto risco de fratura

• Teriparatida (Forteo®): 20 mcg SC/dia, máx. 24 meses. Análogo de PTH 1-34.
• Romosozumabe (Evenity®): 210 mg SC/mês (2 seringas), 12 meses. Anti-esclerostina. Contraindicado se alto risco cardiovascular (AVC/IM prévios).
• Após anabólico, sempre seguir com antirresortivo (bifosfonato ou denosumabe) para consolidar ganho ósseo.

Terapia Hormonal da Menopausa (THM)

• Estrogênio + progestágeno (útero intacto) ou estrogênio isolado (histerectomizadas);
• Indicada para sintomas climatéricos + prevenção óssea em mulheres <60 anos ou <10 anos da menopausa;
• Não é tratamento de primeira linha para osteoporose isolada (riscos: mama, TVP, AVC, vesícula).

Monitoramento

• Densitometria a cada 1–2 anos;
• Marcadores de turnover ósseo (CTX, P1NP) opcionais para adesão/resposta;
• Reavaliação de risco de fratura (FRAX®) anualmente.

Decisão compartilhada: Discuta benefícios, riscos, custo, via de administração e duração com seu médico. Não existe "melhor remédio" universal — existe o melhor para você.