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Atomoxetina para TDAH na Síndrome de Down: Evidências, Considerações e Monitoramento

Atomoxetina (Strattera), um inibidor seletivo da recaptação de norepinefrina (IRSN), é aprovada pelo FDA para TDAH em crianças ≥6 anos. Seu uso em síndrome de Down (SD) é off-label, mas suportado por evidências emergentes.

Base de Evidências

• Pequenos RCTs/estudos open-label (n=20–60): Mostram melhora nos escores da Escala de Avaliação de TDAH, hiperatividade, desatenção, impulsividade em SD+TDAH.
• Testes notáveis: Handen et al. (2011, 2015) — benefício significativo vs. placebo; Capone et al. (2013) — open-label positivo.
• Limitações: Amostras pequenas, curta duração (8–12 semanas), população de SD heterogênea, nenhum dado de segurança a longo prazo específico para SD.

Racional para Uso em SD

• Alta comorbidade de TDAH em SD (~30–50%).
• Estimulantes (metilfenidato, anfetaminas) frequentemente mal tolerados em SD: ↑ irritabilidade, ansiedade, disrupção do sono, supressão do apetite, tiques, sensibilidade cardíaca (doença cardíaca estrutural comum em SD).
• Atomoxetina: não estimulante, sem potencial de abuso, dose única diária, menos impacto no apetite/sono, pode ajudar a ansiedade.

Segurança e Monitoramento em SD

• Cardíaco: ECG de linha de base (SD: 40–50% de doença cardíaca congênita — CAIV, DVI, PDA). Monitorar FC/BP. Atomoxetina pode ↑ FC/BP modestamente.
• Crescimento: Monitorar altura/peso (curvas de crescimento de SD). Supressão do apetite menor que estimulantes.
• GI: Náusea, vômito, dor abdominal — iniciar baixo, titulação lenta, administrar com comida.
• Hepático: Lesão rara — monitorar TGP/TGO se sintomas.
• Suicidialidade: Advertência em caixa preta (pediátrico). Monitorar humor/comportamento.
• Convulsões: SD tem ↑ risco de convulsão. Atomoxetina diminui ligeiramente o limiar — cautela.

Dosagem

• Iniciar 0,5 mg/kg/dia → alvo 1,2 mg/kg/dia (máx 1,4 mg/kg ou 100 mg).
• Uma vez ao dia (manhã) ou dividido BID se efeitos colaterais.
• Metabolizadores lentos do CYP2D6: ↑ exposição — considerar dose máxima menor.

Abordagem Clínica

1. Confirmar diagnóstico de TDAH (ferramentas específicas para SD, descartar imitadores médicos/comportamentais).
2. Aprovação cardíaca (cardiologista se DCC).
3. Testar atomoxetina se estimulantes falharam/intoleráveis.
4. Acompanhamento próximo: 2 semanas, 4 semanas, depois mensal × 3, depois trimestral.
5. Multimodal: suportes comportamentais, adaptações escolares, higiene do sono.

Atomoxetina é uma opção razoável para SD+TDAH quando estimulantes são inadequados, mas requer monitoramento cardíaco/neurológico cuidadoso por um clínico experiente.