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Pancreatite Aguda e Crônica: Etiologia, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Fisiopatologia

Ativação prematura de tripsinogênio → tripsina no pâncreas → autodigestão tecidual, inflamação local, resposta inflamatória sistêmica (SIRS), disfunção orgânica remota. Duas formas principais: aguda (reversível) e crônica (irreversível, fibrose, perda função exócrina/endócrina).

Pancreatite Aguda (PA)

Etiologia (Mnemônico: GET SMASHED)

• Gallstones (cálculos biliares) — 40-50%;
• Ethanol (álcool) — 30-35%;
• Triglicerídeos > 1000 mg/dL;
• Steroids, Medicações (azatioprina, didanosina, valproato, diuréticos, estrogênio, L-asparaginase);
• Autoimune (IgG4), Scorpion sting, Hipercalcemia, ERCP, Duct obstruction (tumores, pâncreas divisum).

Critérios Diagnósticos (Atlanta Revisada 2012) — 2 de 3:

1. Dor abdominal aguda epigástrica, irradiada para dorso (típica);
2. Amilase e/ou lipase sérica > 3x LNS (lipase mais específica, janela mais longa);
3. Achados de imagem (TC contraste / RM / US) sugestivos.

Gravidade

• Leve: Sem falência orgânica, sem complicações locais;
• Moderadamente grave: Falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local (coleção fluida, necrose estéril);
• Grave: Falência orgânica persistente (> 48h) — 1 ou mais sistemas (respiratório, cardiovascular, renal).

Tratamento

• Hidratação agressiva precoce: Ringer lactato 250-500 mL/h nas primeiras 12-24h (meta: diurese > 0.5 mL/kg/h, Hct 35-44%);
• Analgesia: opioides (meperidina histórico, mas morfina/fentanil OK), evitar meperidina (metabólito neurotóxico);
• Jejum inicial 24-48h → reintrodução oral precoce (dieta branda, baixa gordura) se tolera. Nutrição enteral (sonda nasojejunal) se > 5-7 dias sem tolerar oral — superior a parenteral;
• Antibióticos profiláticos não recomendados rotineiramente;
• Etiologia biliar: CPRE + esfincterotomia se colangite associada ou obstrução persistente. Colecistectomia na mesma internação (leve) ou 2-4 semanas (moderada/grave);
• Necrose infectada: drenagem percutânea (step-up approach) → necrosectomia endoscópica/vídeo-assistida/minimamente invasiva (adiar > 4 semanas se possível — "walled-off necrosis").

Pancreatite Crônica (PC)

Etiologia

• Álcool crônico (60-70%);
• Genética: PRSS1 (tripsina catiônica), SPINK1, CFTR, CTRC — hereditária / idiopática;
• Obstrutiva (pâncreas divisum, estenose ductal, tumor);
• Autoimune (IgG4-relacionada);
• Hipercalcemia, hiperlipidemia recorrente;
• Idiopática (~20%).

Manifestações Clínicas

• Dor abdominal crônica/recorrente (epigástrica, irradiada dorso) — pode "queimar" (pâncreas queimado = dor cessa, mas função perdida);
• Insuficiência exócrina: esteatorreia (fezes gordurosas, fétidas, flutuantes), perda peso, deficiência vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K);
• Insuficiência endócrina: diabetes mellitus tipo 3c (pancreatogênico) — instável, hipoglicemia frequente;
• Calcificações pancreáticas (Rx/TC).

Tratamento

• Abstinência alcoólica absoluta;
• Dieta fracionada, baixa gordura, suplementação enzimática pancreática (lipase 25.000-40.000 U/refeição principal, 10.000-25.000 U/lanche) — enterorrevestida;
• Controle dor: OMS escada analgésica, antioxidantes, gabapentina/pregabalina, bloqueio celíaco (neuroliése) se refratária;
• Diabetes 3c: insulina preferencial (sulfonilureias risco hipoglicemia);
• Endoscopia: stent ductal, litotripsia ductal se obstrução/calculoso;
• Cirurgia (drenagem / ressecção / auto-transplante ilhotas) se falha clínica + dor incapacitante / complicações.

Complicações Graves (Aguda e Crônica)

• Síndrome compartimento abdominal, SDRA, ICD, choque séptico, fístula pancreática, pseudoaneurisma (artéria esplênica), ascite pancreática.

Prevenção

• Colecistectomia profilática se vesícula litiásica assintomática? Não rotina. Apenas se risco alto (pórfira, transplante, imunossuprimidos);
• Controle triglicerídeos se > 500 mg/dL (fibratos, ômega-3, dieta);
• Evitar álcool abusivo;
• Revisão medicamentosa.