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Disfunção Erétil: Causas, Diagnóstico e Opções de Tratamento Atualizadas

O que é Disfunção Erétil (DE)?

Disfunção erétil é a incapacidade persistente (≥3 meses) de obter ou manter ereção peniana suficiente para atividade sexual satisfatória. Prevalência: ~50% homens 40-70 anos (aumenta com idade: 40% aos 40, 70% aos 70). Não é consequência inevitável do envelhecimento; é marcador de saúde vascular/sistêmica. Impacto significativo na qualidade de vida, autoestima, relacionamento.

Fisiologia da Ereção

Estímulo (psicogênico, reflexogênico, noturno) → liberação NO (óxido nítrico) terminais nervosos / endotélio → ativação guanilato ciclase → cGMP ↑ → relaxamento músculo liso corpos cavernosos → influxo arterial (artérias cavernosas) → expansão sinusoides → compressão veias subtunicais contra túnica albugínea → rigidez (venoclusão). PDE5 degrada cGMP.

Classificação Etiológica (Frequentemente Mista)

1. Vascular (Causa Orgânica Mais Comum - ~50-70%)

• Arterial (entrada): aterosclerose (hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo, idade), doença arterial periférica, trauma pélvico/perineal (fratura pélvica, cirurgia), cirurgia endovascular.
• Venoso (saída - fuga venosa): falha venoclusão (túnica albugínea frouxa, disfunção músculo liso). Causa DE em jovens.

2. Neurogênica

• Lesão medular, esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC, neuropatia diabética (autonômica + somática), cirurgia pélvica (prostatectomia radical, retal), trauma pélvico, neuropatia por compressão (ciclismo prolongado - "síndrome do ciclista").

3. Hormonal / Endócrina

• Hipogonadismo (testosterona baixa - libido + ereção), hiperprolactinemia (prolactinoma, medicamentos), tireoidopatias (hyper/hipo), síndrome de Cushing.

4. Medicamentosa / Iatrogênica (Muito Comum, Reversível)

• Anti-hipertensivos: tiazidas, betabloqueadores (não vasodilatadores), clonidina, metildopa, espironolactona.
• Antidepressivos: ISRS (disfunção sexual ~30-60%), IRSN, tricíclicos, MAOIs. Bupropiona, mirtazapina, vilazodona, vortioxetina - menor risco.
• Antipsicóticos (risperidona, olanzapina - hiperprolactinemia).
• Antiandrogênicos (finasterida, dutasterida, bicalutamida, GnRH análogos).
• Opioides crônicos (hipogonadismo hipogonadotrófico).
• H2-bloqueadores (cimetidina), espironolactona.

5. Psicogênica (~10-20% causa pura, mas componente em quase todos)

• Ansiedade de performance, estresse, depressão, trauma sexual, conflitos relacionais, baixa autoestima, espectador ("spectatoring").
• Características: ereções matinais/noturnas preservadas, início súbito, situacional (parceira específica), variabilidade.

6. Estrutural / Anatômica

• Doença de Peyronie (fibrose túnica albugínea → curvatura, dor, DE).
• Hipospádia, epispádia, trauma peniano, cirurgia peniana.

7. Estilo de Vida

• Tabagismo (dano endotelial, aterosclerose - dose-dependente, reversível com cessação).
• Álcool excessivo crônico (neuropatia, hipogonadismo, cirrose).
• Sedentarismo, obesidade, dieta ruim, privação sono.
• Ciclismo prolongado (pressão perineal - assento adequado, pausas).

Diagnóstico

• História sexual e médica detalhada (IIEF-5 / SHIM - score 5-25: ≤21 DE, ≤12 moderada-grave).
• Revisão medicamentos, hábitos, psicossocial.
• Exame físico: genitais (Peyronie, hipospádia, testicular), vascular (pulsos femorais, poplíteos, dorsais pênis), neurológico (reflexo bulbo-cavernoso, sensibilidade perineal), próstata (toque retal), ginecomastia.
• Exames laboratoriais: Testosterona total + SHBG (manhã 8-10h), Prolactina, TSH, Glicemia/HbA1c, Lipidograma, Função hepática/renal, PSA (se >50 anos / risco).
• Testes especializados (se indicado): Duplex Doppler peniano (padrão-ouro vascular - PSV <25-30 cm/s = arterial, EDV >5 cm/s = fuga venosa), Tumescência peniana noturna (RigiScan® - diferencia orgânica vs psicogênica), Cavernosografia/arteriografia (pré-cirurgia vascular), testes neurofisiológicos.

Tratamento (Escalonado, Compartilhado com Paciente/Parceira)

1. Modificação Estilo de Vida (Base - Todos)

• Cessação tabagismo (melhora DE em 25-50% em 1 ano).
• Perda de peso (se obeso) + exercício aeróbico 150 min/sem (melhora função endotelial, testosterona).
• Dieta mediterrânea.
• Álcool moderado (<14 doses/sem).
• Sono 7-9h, manejo estresse.
• Revisão/otimização medicações causais com prescritor.

2. Inibidores da PDE5 (1ª Linha Farmacológica - Oral)

• Sildenafil (50 mg, 25-100 mg, 30-60 min antes, jejum/leve), Tadalafil (10-20 mg sob demanda 30 min, efeito 36h; 2,5-5 mg diário - contínuo), Vardenafil (10-20 mg), Avanafil (50-200 mg, início 15 min).
• Mecanismo: potencializam NO/cGMP endógeno. Requerem estímulo sexual.
• Eficácia: ~60-80% resposta (menor em diabetes, pós-prostatectomia, neuropatia severa).
• Efeitos: cefaleia, rubor, dispepsia, congestão nasal, distúrbios visuais (azul/visão borrada - sildenafil/ vardenafil), dor lombar/mialgia (tadalafil).
• CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: nitratos (nitroglicerina, isossorbida), doadores NO, riociguate. Risco hipotensão severa/morte.
• Cautela: bloqueadores α1 (doxazosina, tamsulosina - hipotensão ortostática - separar doses, iniciar PDE5 dose baixa), cardiopatia instável, AVC/IM recentes (<6 meses), retinite pigmentosa.

3. Terapia de 2ª Linha

• Alprostadil (PGE1) intracavernoso (Injeção / Supositório uretral - MUSE®): injeção: 2,5-20 mcg, autoaplicação lateral base pênis. Eficácia >80%. Efeitos: dor peniana (30-40%), priapismo (raro <4h se dose correta), fibrose (longo prazo). Supositório: menos eficaz, mais dor uretral.
• Dispositivo de Vácuo (VED - Vacuum Erection Device): cilindro + bomba (manual/elétrica) → vácuo → influxo sangue → anel constritor base pênis (máx 30 min). Não invasivo, mecânico. Eficaz se falha PDE5i. Adesão variável (incômodo, frio, ejaculação retrograda, petéquias).
• Testosterona (TRT): APENAS se hipogonadismo comprovado (T total baixo + sintomas + LH/FSH). Gel, injetável (enantato, cipionato, undecanoato), pellets, buccal. Melhora libido + resposta PDE5i. NÃO trata DE se testosterona normal. Monitorar: Hct, PSA, lipídios, glicemia, fertilidade (suprime espermatogênese - hCG/clomifeno se desejar fertilidade).

4. Terapia de 3ª Linha (Cirúrgica)

• Prótese Peniana (Implante Peniano): Padrão-ouro DE refratária. Satisfação paciente/parceira >90-95%.
  • Maleável (semirrígida): hastes dobráveis. Simples, durável, baixo custo, sempre rígida (ocultação), menor sensação natural.
  • Inflável (2 ou 3 peças - 3 peças = mais natural): cilindros + reservatório (espaço de Retzius) + bomba (bolsa escrotal). Flácida → ereta (bombear) → flácida (desinflar). Mais natural, complexa, maior custo, risco falha mecânica (5-10% 10 anos), infecção (1-3% - antibióticos profilaxia rigorosa, revestimento antibiótico/hidrogel).
• Cirurgia Vascular (Revascularização arterial / Ligadura venosa): INDICAÇÃO MUITO RESTRITA: homens jovens (<40-45), trauma pélvico/perineal isolado, lesão arterial focal comprovada (angiografia), sem doença vascular difusa, sem fuga venosa severa. Resultados inconsistentes a longo prazo. Não rotina.

5. Tratamento Psicogênico / Componente Psicológico

• Terapia sexual (TCC focada sexual, terapia cognitiva, terapia de casal), redução ansiedade performance, foco sensorial (sensate focus), mindfulness.
• PDE5i "ponte" (baixa dose diária tadalafil 5mg) + terapia → desmame gradual.

6. Tratamentos Emergentes / Experimentais

• Ondas de choque de baixa intensidade (Li-ESWT): neovascularização, ativação células-tronco. Protocolos variados. Evidência moderada (melhora leve-moderada, especialmente vasculogênica leve-moderada). Não aprovado FDA/EMA (off-label).
• Plasma rico em plaquetas (PRP) / Células-tronco (SVF, MSCs): experimental, evidência preliminar.
• Gene therapy, novos alvos moleculares (sGC estimuladores, Rho-kinase inibidores).

Prevenção

• Estilo de vida saudável desde jovem (não fumar, peso, exercício, dieta, álcool moderado).
• Controle rigoroso de diabetes, HAS, dislipidemia.
• Evitar ciclismo prolongado sem assento adequado/pausas.
• Revisão periódica de medicações.
• Comunicação aberta com parceira/o sobre sexualidade.

Quando Procurar Urologista

• DE persistente ≥3 meses
• DE de início súbito (suspeita vascular aguda / psicogênica)
• DE associada a curvatura peniana (Peyronie)
• Falha de PDE5i (dose adequada, tentativas múltiplas, estímulo adequado)
• Desejo de opções além de medicação oral
• Homens >40-45 anos: check-up cardiovascular (DE precede evento CV em 3-5 anos)