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Hérnia de Hiato: Sintomas, Tipos, Diagnóstico e Tratamento

O que é Hérnia de Hiato?

Hérnia de hiato é a protrusão de porção do estômago (geralmente fundo gástrico) através do hiato esofágico do diafragma para a cavidade torácica. O hiato esofágico é a abertura natural por onde passa o esôfago. Classificação anatômica:

• Tipo I (Deslizante / Sliding - 95%): junção gastroesofágica (JGE) e porção proximal do estômago deslizam para tórax. Associa-se a DRGE. Geralmente assintomática ou sintomas de refluxo.
• Tipo II (Paraesofágica / Rolling - 5%): JGE permanece abdominal; fundo gástrico hernia ao lado do esôfago. Risco: volvulo gástrico, estrangulamento, obstrução, isquemia. Cirurgia eletiva indicada se sintomática/grande.
• Tipo III (Mista): combinação I + II. JGE e fundo hernia. Comum em idosos.
• Tipo IV (Complexa): hérnia gigante, outros órgãos herniados (cólon transverso, baço, pâncreas, intestino delgado).

Fatores de Risco

• Idade >50 anos (laxidade diafragma/ligamentos)
• Obesidade (pressão intra-abdominal crônica)
• Gravidez (pressão uterina + hormônios relaxina)
• Esforço crônico: constipação (manobra Valsalva), tosse crônica (DPOC), levantamento peso
• Trauma / cirurgia prévia diafragma/esôfago
• Tabagismo (tosse, enfraquecimento tecido conjuntivo)
• Genética (colagenopatias)

Sintomas

Tipo I (Deslizante) - Sintomas de DRGE

• Pirose (azia) - piora deitado, curvado, após refeições grandes/gordurosas/picantes/café/álcool/chocolate/menta
• Regurgitação (sabor ácido/amargo na boca)
• Disfagia (sensação alimento parado)
• Tosse crônica, rouquidão, asma, laringite (refluxo extraesofágico / LPR)
• Dor torácica atípica (pode simular angina)
• Erosão dentária

Tipo II/III/IV (Paraesofágica / Mista / Grande) - Sintomas Mecânicos

• Dor torácica / epigástrica pós-prandial (distensão gástrica no tórax)
• Saciedade precoce, plenitude pós-prandial
• Náuseas, vômitos (obstrução saída gástrica / volvulo)
• Disfagia progressiva (compressão esôfago)
• Anemia ferropriva crônica (erosões mucosas "Cameron lesions" na crista diafragmática)
• Dispneia (compressão pulmão/mediastino - hérnia grande)
• Arritmias (compressão átrio esquerdo - raro)
• Volvulo gástrico / Estrangulamento (EMERGÊNCIA): dor epigástrica/torácica severa súbita, vômitos incoercíveis (ou impossibilidade de vomitar - "rícino seco"), distensão epigástrica, impossibilidade passar sonda nasogástrica, choque. Requer cirurgia URGENTE.

Sintomas de Refeição (Meal Symptoms)

Sintomas desencadeados IMEDIATAMENTE após comer: distensão, náusea, dor, vômitos, flatulência, incapacidade de engolir, parestesia extremidades (compressão nervo vago?). Devem ser diferenciados de outros distúrbios digestivos/nervosos. Reportar ao médico.

Diagnóstico

• Endoscopia digestiva alta (EDA): padrão-ouro. Visualiza JGE acima do diafragma (Tipo I), saco herniário paraesofágico, esofagite (LA grade), úlceras Cameron, Barrett, neoplasia. Permite biópsia.
• Manometria esofágica de alta resolução (HRM): pressão esfíncter esofágico inferior (EEI), peristaltismo, relaxamento EEI. Essencial pré-cirurgia.
• pHmetria / Impedânciometria 24h: quantifica refluxo ácido/não-ácido, correlação sintoma-refluxo (SAP/SI). Pré-cirurgia anti-refluxo.
• Trânsito esofagogastroduodenal (contrastado): anatomia, hérnia, esvaziamento gástrico, refluxo. Complementar.
• TC torácica/abdominal: hérnias grandes (Tipo III/IV), conteúdo herniário, complicações (volvulo, isquemia).

Tratamento

Tipo I Assintomático / Leve

• Apenas observação / medidas conservadoras.

Tipo I Sintomática (DRGE) - Tratamento Médico (1ª Linha)

• Estilo de vida: elevação cabeceira cama 15-20 cm (blocos), não deitar <3h após refeição, refeições pequenas/frequentes, evitar gatilhos (gordura, picante, café, álcool, chocolate, menta, tomate, cítricos, cebola), perda peso se obeso, cessação tabagismo, roupas soltas.
• IBP (Inibidor Bomba Prótons): omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol, dexlansoprazol. 30-60 min antes café da manhã/jantar. 4-8 semanas indução, depois menor dose efetiva / sob demanda. Eficazes cura esofagite, controle sintomas.
• Antagonistas H2 (famotidina): menos potentes, alternativa noturna / step-down.
• Alginato (Gaviscon®): barreira física "raft" flutua sobre conteúdo gástrico. Pós-prandial + deitar. Seguro gravidez.
• Procinéticos (bromoprida, metoclopramida, domperidona, cisaprida - restrita): adjuvantes se gastroparesia / esvaziamento lento.

Indicação Cirúrgica (Fundoplicatura)

• Falha tratamento médico otimizado (aderência, dose, tempo) + pHmetria patológica + sintomas correlacionados.
• Efeitos colaterais inaceitáveis IBP longo prazo (osteoporose, fraturas, infecções, deficiência B12/Mg, nefrite intersticial, demência - evidência mista).
• Hérnia paraesofágica (Tipo II/III/IV) sintomática OU assintomática >5-6 cm / risco volvulo (cirurgia eletiva recomendada).
• Esofagite erosiva grau C/D (LA) refratária.
• Esofago de Barrett com displasia / adenocarcinoma inicial (endoscopia + cirurgia).
• Jovens com DE por vida toda evitando medicação crônica.

Técnica Cirúrgica (Laparoscópica - Padrão)

• Redução hérnia + cruroplastia (sutura pilares diafragma - malha se hiato grande/recorrência) + Fundoplicatura (Nissen 360° - padrão, Toupet 270° posterior - se dismotilidade esofágica/pré-op manometria anormal, Dor 180° anterior).
• Taxa sucesso controle refluxo: 85-95% a 5-10 anos.
• Complicações: disfagia transitória (comum 1-3 meses), gases/incapacidade eructar ("gas-bloat"), recorrência hérnia/refluxo (5-15% 10 anos), lesão esôfago/veia ázigos/nervo vago, infecção, sangramento.

Tratamento Endoluminal (Menos Invasivo - Selecionados)

• Stretta® (radiofrequência EEI), TIF (Transoral Incisionless Fundoplication - EsophyX®), MUSE® (stapler endoscópico), ARMS (antireflux mucosectomy). Evidência moderada, durabilidade menor que cirurgia. Seleção rigorosa (hérnia <2-3 cm, esofagite leve-moderada, motilidade preservada).

Mitos e Equívocos

• "Azia = Hérnia de hiato": FALSO. Maioria hérnias Tipo I assintomáticas. Azia = DRGE. Podem coexistir.
• "Deitar após almoço causa hérnia": FALSO. Piora refluxo se já existe hérnia/DRGE. Gravidade causa refluxo, não hérnia.
• "Hérnia de hiato sempre precisa cirurgia": FALSO. Apenas Tipo II/III/IV sintomáticas/grandes ou Tipo I refratária.

Prevenção

• Peso saudável
• Evitar esforço Valsalva crônico (constipação, levantamento peso inadequado)
• Cessação tabagismo
• Dieta equilibrada, refeções fracionadas