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Priapismo: Causas, Tipos (Isquêmico vs Não-Isquêmico) e Tratamento de Emergência

O que é Priapismo?

Priapismo é uma ereção peniana persistente (>4 horas), dolorosa (geralmente), não relacionada a estímulo sexual. É uma emergência urológica - a isquemia prolongada causa dano endotelial, fibrose corpos cavernosos e disfunção erétil permanente se não tratado prontamente. Incidência: ~1,5/100.000 homens/ano. Bimodal: 5-10 anos (drepanocitose) e 30-50 anos (medicamentos, idiopático).

Classificação

Priapismo Isquêmico (Baixo Fluxo) - 95% dos casos - EMERGÊNCIA

• Obstrução do fluxo venoso de saída (contração trabecular, trombose sinusoidal) → hipóxia, acidose, hipercarbia nos corpos cavernosos.
• Rígido, doloroso, isquêmico. Gás sanguíneo cavernoso: pH <7,25, pO₂ <30 mmHg, pCO₂ >60 mmHg.
• Danos irreversíveis começam >4-6h; fibrose/DE permanente provável >24-48h.

Priapismo Não-Isquêmico (Alto Fluxo) - 5% dos casos

• Fístula arteriovenosa (geralmente traumática) → fluxo arterial não regulado para seios cavernosos.
• Não totalmente rígido, geralmente indolor, não isquêmico. Gás cavernoso: pH/pO₂/pCO₂ normais ou pO₂ elevado.
• Não é emergência imediata (sem isquemia), mas requer investigação/tratamento para evitar complicações tardias.

Priapismo Intermitente (Recorrente / Stuttering)

• Episódios repetidos de ereções prolongadas (geralmente <4h cada), autolimitadas, frequentemente noturnas. Predispõe a episódios isquêmicos prolongados. Comum em drepanocitose.

Causas

Priapismo Isquêmico

• Doença falciforme (drepanocitose): causa #1 em crianças/adolescentes. Hemácias falciformes obstruem sinusoides venosos. ~30-45% homens com HbSS desenvolvem priapismo (recorrente).
• Leucemias / neoplasias hematológicas: infiltração leucêmica, hiperleucocitose, hiperviscosidade.
• Medicamentos (causa #1 em adultos):
  • Inibidores PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) - dose excessiva, combinação com outros vasodilatadores
  • Injeções intracavernosas (alprostadil, papaverina, fentolamina - "tri-mix") - overdose, não seguir protocolo
  • Antipsicóticos (risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina - bloqueio α1-adrenérgico)
  • Antidepressivos (trazodona - alta associação; ISRS, tricíclicos)
  • Anti-hipertensivos: bloqueadores α1 (prazosina, terazosina, doxazosina), bloqueadores canais Ca²⁺
  • Anticoagulantes (heparina, varfarina - sangramento intracavernoso)
  • Hormônios: testosterona, GnRH análogos
• Drogas ilícitas: cocaína, maconha, metanfetamina, heroína, álcool excessivo
• Outras: trombose da veia cava inferior, metastase pélvica, infecção pélvica, picada de escorpião/aranha (veneno), fabrismo

Priapismo Não-Isquêmico

• Trauma perineal / pélvico / genital (acidente moto, bicicleta, queda em barra, cirurgia pélvica/perineal, cateterismo urinário traumático) → fístula artéria cavernosa / pudenda.

Diagnóstico

• História: duração, medicações, drogas, trauma, drepanocitose, episódios prévios
• Exame: rigidez, dor, pulso cavernoso, glande/esponjoso (poupados no isquêmico - "glande mole"), sinais trauma perineal
• Gasometria de sangue cavernoso (padrão-ouro): punção aspirativa com seringa heparina. Diferencia isquêmico vs não-isquêmico.
• Doppler peniano colorido: fluxo arterial/venoso. Isquêmico: fluxo diastólico reverso/ausente. Não-isquêmico: fluxo arterial de alta velocidade contínuo.
• Hemograma, coagulograma, glicemia, dosagem drogas/toxicológico se indicado.

Tratamento - ALGORITMO URGENTE

Priapismo Isquêmico (Tempo = Tecido)

1. Analgesia: opioides IV (morfin a/fentanil) + anti-inflamatório.
2. Aspiração + Irrigação dos corpos cavernosos: agulha borboleta 19-21G lateralmente na base do pênis (evitar uretra). Aspirar 10-20 mL sangue escuro/coagulado. Irrigar com soro fisiológico 0,9% até saída clara. Repetir bilateralmente.
3. Injeção intracavernosa de agonista α-adrenérgico: Fenilefrina 100-500 mcg/mL (diluição: 1 mg em 10-20 mL SF). Injetar 1 mL a cada 3-5 min (máx 1 mg total / hora). Monitorar PA, FC (hipertensão, taquicardia, arritmia). Contraindicado: cardiopatia grave, hipertensão não controlada, MAOIs. Evitar efedrina/adrenalina.
4. Repetir aspiração/irrigação + fenilefrina até detumescência (geralmente 30-60 min).
5. Se falha (>1-2h tratamento conservador): Cirurgia de shunt (derivação cavernoso-esponjosa / cavernoso-glandular).
   • Shunt distal (Winter, Ebbehøj, Al-Ghorab): percutâneo ou cirúrgico. Winter: bisturi 11 no glande → túnel para corpo cavernoso. Simples, rápido.
   • Shunt proximal (Quackels, Grayhack): anastomose corpo cavernoso ↔ veia safena / artéria femoral. Mais complexo, maiores taxas de preservação potência, reservado para falha shunt distal / priapismo prolongado (>36-48h).
6. Prótese peniana precoce: se priapismo >48h / fibrose estabelecida / falha shunts. Melhor resultado funcional se colocada precocemente (evita fibrose severa, encurtamento).

Priapismo Não-Isquêmico

• Observação inicial (pode resolver espontaneamente - trombose da fístula).
• Compressão perineal / gelo local.
• Embolização seletiva da artéria cavernosa/pudenda (radiologia intervencionista) - tratamento de escolha se persistente. Taxa sucesso ~75-85%.
• Ligadura cirúrgica da fístula (se falha embolização).

Priapismo Intermitente / Recorrente (Prevenção)

• Drepanocitose: hidroxiureia (aumenta HbF), transfusões crônicas, agonistas GnRH (supressão eixo gonadal), terbutalina oral, sildenafil profilático (baixa dose noturna - controverso), TCC para ansiedade noturna.
• Medicamentos: suspender/ajustar agente causal.
• Etanolamina (etanolamina oleato) escleroterapia intracavernosa (experimental).

Prognóstico

• Isquêmico tratado <4-6h: preservação potência ~80-90%
• Isquêmico 6-24h: preservação ~50%
• Isquêmico >24-48h: DE permanente na maioria (>90%), prótese necessária
• Não-isquêmico: preservação potência alta se tratado adequadamente

Prevenção

• Uso correto de injeções intracavernosas (dose, técnica, frequência máxima)
• Evitar combinação PDE5i + injeções + álcool/drogas
• Rastreamento/tratamento drepanocitose
• Revisão de medicações de risco em pacientes com histórico
• Educação do paciente: procurar ER se ereção >4h (ou >2h se recorrente/drepanocitose)