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Terapia de Reposição de Vitamina B12: Indicações, Vias e Monitoramento

Funções da Vitamina B12 (Cobalamina)

• Síntese de DNA (metilação de dUMP → dTMP).
• Formação de hemácias (eritropoiese efetiva).
• Síntese de mielina (isolamento axonal, condução nervosa).
• Metabolismo de homocisteína (co-fator metionina sintase) — hiper-homocisteinemia = risco cardiovascular/neurológico.

Causas de Deficiência

• Anemia perniciosa: autoimune → anticorpos anti-fator intrínseco (FI) e/ou anti-células parietais → ausência de FI → má absorção de B12. Causa mais comum em idosos.
• Dieta vegana/vegetariana estrita sem suplementação.
• Gastrectomia, cirurgia bariátrica (bypass gástrico), ressecção íleo terminal.
• Uso crônico de IBP / metformina / anti-H2 (reduzem absorção).
• Alcoolismo crônico, infecção por Diphyllobothrium latum (tênia), síndromes de má absorção (Doença de Crohn, celíaca), pancreatite crônica.

Manifestações Clínicas

• Hematológicas: anemia macrocítica (VCM > 100 fL), hipersegmentação neutrófilos, pancitopenia.
• Neurológicas: parestesias (mãos/pés), ataxia, perda vibratória/posição, fraqueza, espasticidade, disfunção esfíncteres, demência, depressão, psicose.
• Gastrointestinais: glossite (língua lisa, vermelha, dolorida), diarreia, anorexia.

Tratamento: Vias de Reposição

Via Parenteral (Intramuscular / Subcutânea) — Padrão para Déficit Grave / Anemia Perniciosa

• Cianocobalamina 1.000 mcg (1 mg) IM: dias 1, 3, 7, 14, 30, 60, 90 → depois mensal vitalício.
• Hidroxocobalamina (preferida em alguns países) — meia-vida mais longa, melhor retenção.
• Vantagem: independe de fator intrínseco; reposição rápida dos estoques hepáticos.

Via Oral (Alta Dose) — Alternativa Eficaz

• Cianocobalamina 1.000–2.000 mcg/dia VO.
• Absorção passiva (1–2% da dose) = 10–40 mcg/dia → supre necessidade diária (2,4 mcg).
• Evidência: equivalência a IM na normalização de B12 sérico e MMA/homocisteína em 1–3 meses.
• Indicação: veganos, má absorção leve, recusa a injeções, adjuvante pós-carga IM.

Via Subcutânea / Intranasal

Alternativas emergentes; gel nasal (500 mcg/spray) — adesão facilitada.

Monitoramento

• B12 sérico, MMA (ácido metilmalônico), homocisteína — normalização em 1–2 semanas (MMA/homocisteína mais sensíveis).
• Hemograma: reticulocitose em 3–5 dias, normalização VCM/hemoglobina em 4–8 semanas.
• Sintomas neurológicos: melhora inicia em semanas; pode ser incompleta se demora > 6–12 meses.

Efeitos Adversos (Raros)

• Exantema acneiforme (queixo, testa, dorso) — doses altas.
• Rash tipo rosácea (não responde a tratamento tópico padrão).
• Ambos resolvem com suspensão.
• Hipocalemia transitória (reposição rápida de hemácias).
• Anafilaxia (raro, veículo da injeção).

Pontos-Chave

• Diagnóstico precoce evita sequelas neurológicas irreversíveis.
• Anemia perniciosa = reposição vitalícia.
• Oral alta dose é opção válida, baseada em evidência.
• Sempre investigar causa (não tratar apenas o número).