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Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca: Sr. Smith — Fisiopatologia e Manejo

Apresentação do Caso

Paciente: Sr. Smith, 55M
História: Hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia, fumante, álcool social
Queixa principal: Dispneia de esforço progressiva, agora em repouso

Achados do Exame Físico

• PA 160/90, FC 110 irregular (fibrilação atrial), FR 24, T 37,5°C
• Sentado ereto, uso de músculos acessórios
• Sem JVD (atípico – pode ser devido à FA, taxa rápida)
• Crepitações bibasilares (edema pulmonar)
• Galope S3 (disfunção sistólica do VE)
• Sem edema periférico (apresentação aguda)

Principais Exames/Imagem

• BNP/NT-proBNP: markedly elevado (não mostrado, mas esperado)
• Ecocardiograma: FEVE 30% → ICFE (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida)
• RX de tórax: Cardiomegalia, congestão vascular
• Exames: Insuficiência renal leve (Cr 1,2, BUN 25), hiperglicemia (140), dislipidemia

Fisiopatologia

Sobrecarga crônica de pressão/volume (HTA, DM) → remodelamento do VE → disfunção sistólica → ↓ CO → ativação neurohormonal (RAAS, SNA) → retenção de líquidos, vasoconstrição → mais remodelamento. A FA exacerba pela perda do impulso atrial, miocardiopatia induzida por taquicardia.

Terapia Médica Direcionada por Diretrizes (GDMT)

1. IECA/ARA II/ARNI: Lisinopril → alvo sacubitrila/valsartana (ARNI preferido se tolerado).
2. Bloqueador beta: Succinato de metoprolol ou carvedilol – iniciar baixo, titrar para cima.
3. MRA: Espironolactona/eplerenona (se K⁺, Cr permitirem).
4. Inibidor de SGLT2: Empagliflozina/dapagliflozina – agora classe 1 para ICFE independentemente de DM.
5. Diurético: Furosemida para congestão; titrar para euvolemia.
6. Controle de taxa da FA: Bloqueador beta ± digoxina.
7. Anticoagulação: CHA₂DS₂-VASc ≥2 → DOAC.

Estilo de Vida

• Cessação tabágica (crítica)
• Sódio <2 g/dia, restrição hídrica se hiponatremia
• Reabilitação cardíaca (melhora capacidade funcional, QV)
• Perda de peso se obeso

Prognóstico

Com GDMT ideal + terapia por dispositivo (DEA/CRT se indicado), sobrevivência em 5 anos ~75%. Acompanhamento regular, titração de medicamentos e controle de comorbidades são essenciais.