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Tratamentos Eficazes para Depressão: Guia Compreensivo de Opções Baseadas em Evidências

Transtorno depressivo maior (TDM) é uma condição heterogênea que requer tratamento individualizado, frequentemente multimodal. Diretrizes (APA, NICE, CANMAT) recomendam cuidados escalonados com base na severidade, cronicidade, comorbidades e preferência do paciente.

1. Psicoterapia (Primeira Linha para Leve-Moderada; Combinada para Moderada-Grave)

• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Identifica/modifica pensamentos automáticos negativos, ativação comportamental, prevenção de recaída. 12–20 sessões.
• Terapia Interpessoal (TIP): Foca em transições de papel, luto, disputas, déficits. 12–16 sessões.
• Ativação Comportamental (AC): Mais simples, eficaz; aumenta atividades gratificantes.
• Terapia de Resolução de Problemas (TRP): Construção estruturada de habilidades de enfrentamento.
• Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT): Prevenção de recaída em TDM recorrente.
• Psicodinâmica, ACT, EMDR: Evidências para apresentações específicas.

2. Farmacoterapia (Primeira Linha para Moderada-Grave; Combinada com Terapia)

Classe	Exemplos	Notas Principais
ISRS	Sertralina, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, citalopram	Primeira linha; segurança favorável; efeitos colaterais GI/sexuais; início 4–8 semanas
IRSNs	Venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina	Dual NE/5-HT; comorbidades de dor; síndrome de descontinuação
Atípicos	Bupropiona, mirtazapina, vortioxetina, vilazodona	Bupropiona: ativadora, sem efeitos sexuais; Mirtazapina: sedante, ganho de peso
Tricíclicos (TCAs)	Amitriptilina, nortriptilina, imipramina	Eficazes, mas anticolinérgicos, toxicidade cardíaca em OD; 2ª/3ª linha
IMAOs	Fenelzina, tranilcipromina, selegilina (adesivo)	Refratária; dieta sem tiramina, interações medicamentosas

Aumento: antipsicóticos atípicos (aripiprazol, quetiapina XR, brexpiprazol), lítio, hormônio tireoidiano, buspirona, cetamina/esketamina (TDR).

3. Neuromodulação

• ECT: Padrão-ouro para grave, psicótica, catatônica, alto risco de suicídio. Resposta 70–90%.
• rTMS: Aprovada pelo FDA para TDR; não invasiva, ambulatorial.
• VNS, DBS: Casos refratários; cirúrgico.

4. Estilo de Vida e Complementar

• Exercício: Aeróbico 150 min/semana = efeito antidepressivo moderado.
• Higiene do sono: TCC-I para insônia.
• Dieta: Mediterrânea, anti-inflamatória; ômega-3 (EPA > DHA) adjuvante.
• Terapia com luz: 10.000 lux × 30 min pela manhã para TAS/não sazonal.
• Suplementos: SAMe, folato (L-metilfolato), vitamina D (se deficiente).

5. Algoritmo para Depressão Resistente ao Tratamento (TDR)

1. Otimizar dose/duração (8–12 semanas).
2. Trocar dentro/entre classes.
3. Aumentar.
4. Combinar psicoterapia.
5. Considerar neuromodulação (rTMS → ECT).
6. Spray nasal de esketamina + AD oral.

6. Populações Especiais

• Perinatal: Sertralina preferida; discussão risco-benefício.
• Idosos: Comece baixo, vá devagar; observe quedas, hiponatremia, interações.
• Adolescentes: Fluoxetina única aprovada pelo FDA; monitorar suicidialidade.
• Depressão bipolar: Evite monoterapia com antidepressivo; use estabilizador de humor + antipsicótico atípico.

Monitoramento e Acompanhamento

PHQ-9 a cada 2–4 semanas inicialmente. Remissão = PHQ-9 <5. Continue o tratamento da fase aguda 6–12 meses após a remissão para prevenir recaída. Manutenção para recorrente (>3 episódios) ou crônico (>2 anos).