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Dupla Artroplastia Discal vs. Fusão Lombar: Comparativo Baseado em Evidências

Contexto: Doença Degenerativa Discal Sintomática

Quando tratamento conservador falha (6+ meses), duas opções cirúrgicas principais para 2 níveis lombares (ex: L4-L5 + L5-S1):

Dupla Artroplastia Discal (Total Disc Replacement - TDR)

Princípio

Substituição do disco degenerado por prótese móvel (núcleo de polietileno entre placas metálicas) que mimetiza cinemática do disco saudável: flexão, extensão, rotação, translação lateral.

Vantagens

• Preservação do movimento segmentar (ROM ~80-100% do nativo)
• Redução de doença de segmento adjacente (ASD) — evidência nível I em 10 anos
• Retorno mais rápido à função e trabalho
• Menor dor residual, maior satisfação do paciente
• Sem necessidade de enxerto ósseo / morbidade de sítio doador

Desvantagens / Riscos

• Técnica mais exigente (acesso anterior retroperitoneal)
• Risco vascular (grandes vasos ilíacos), retrograde ejaculação (homens, ~1-2%)
• Desgaste do polietileno a longo prazo (>15-20 anos)
• Contraindicado: osteoporose, instabilidade grave, espondilolistese >Grau I, facetas artrosadas severas, infecção prévia, alergia a metais
• Custo mais alto (prótese + instrumental)

Fusão Lombar Instrumentada (TLIF/PLIF/ALIF)

Princípio

Artrodese: remoção do disco + intercorpo (cage + enxerto ósseo) + fixação pedicular bilateral → consolidação óssea sólida = eliminação do movimento no segmento.

Vantagens

• Técnica consolidada, ampla experiência cirúrgica
• Indicada para instabilidade, espondilolistese, deformidade, revisão
• Menor custo imediato (implantes padrão)
• Abordagem posterior (TLIF) evita riscos vasculares abdominais

Desvantagens

• Perda permanente de movimento no nível fundido
• Doença de segmento adjacente (ASD): 20-30% em 10 anos (hipermobilidade compensatória)
• Pseudartrose (não consolidação): 5-15% (fumantes, diabéticos, osteoporose)
• Morbidade do enxerto (se autólogo iliaco): dor crônica sítio doador
• Tempo de recuperação mais longo (consolidação óssea 6-12 meses)

Comparativo Direto (2 Níveis Lombares)

Critério	Dupla Artroplastia	Fusão 2 Níveis
Preservação movimento	✅ Sim	❌ Não
Taxa ASD 10 anos	~5-10%	~20-30%
Retorno ao trabalho	6-12 semanas	3-6 meses
Complexidade cirúrgica	Alta (acesso anterior x2)	Moderada (posterior único)
Risco vascular	Sim (grandes vasos)	Baixo (posterior)
Indicação em facetas artrosadas	Contraindicado	Indicado
Revisão futura	Mais complexa	Padrão
Custo total (BR)	R$ 80-120k+	R$ 50-80k

Critérios de Seleção de Paciente (Shared Decision Making)

Perfil	Preferência
Idade <60, ativo, sem artrose facetária, 1-2 níveis, boa qualidade óssea	Artroplastia
Idade >65, osteoporose, instabilidade, espondilolistese, facetas degeneradas, multínivel (>2)	Fusão
Paciente prioriza movimento / esportes	Artroplastia
Paciente prioriza previsibilidade / menor risco cirúrgico	Fusão

Híbrido: Artroplastia + Fusão (Nível Adjacente)

Ex: L4-L5 artroplastia + L5-S1 fusão. Combina benefícios, mas evidência de longo prazo ainda limitada.

Conclusão

Não há "melhor" universal. A decisão deve integrar: idade, nível de atividade, morfologia espinhal (imagem), comorbidades, expectativas do paciente e expertise do cirurgião. Discuta ambos os cenários com seu cirurgião de coluna.