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Tratamentos para carcinoma de células renais (CCR): cirurgia, terapia-alvo, imunoterapia

O carcinoma de células renais (clear cell RCC ~75-80%) é o câncer renal mais comum em adultos. Origina-se no epitélio dos túbulos proximais. Gene VHL inativado (mutação/silenciamento) → via HIF/VEGF constitutivamente ativa → angiogênese, proliferação, metabolismo alterado.

Estadiamento e abordagem inicial

• Estádio I (T1 ≤7cm, N0 M0): cirurgia curativa — nefrectomia parcial (poupa néfrons) padrão para T1a (<4cm) e T1b (4-7cm) se tecnicamente factível. Ablção (radiofrequência/micro-ondas/crio) alternativa para <3-4cm, pacientes não cirúrgicos.
• Estádio II (T2 >7cm, N0 M0): nefrectomia radical (aberta/laparoscópica/robótica).
• Estádio III (T3 ou N1): nefrectomia radical + ressecção de trombo de veia cava (se T3c) + linfadenectomia. Adjuvância: pembrolizumab 1 ano (KEYNOTE-564) melhora SLE em alto risco.
• Estádio IV (T4 ou N2 ou M1): terapia sistêmica. Cirurgia citorredutora (nefrectomia) se sintomática ou ensaio clínico (CARMENA, SURTIME: nefrectomia diferida não inferior a imediata em IMDC intermediário/ruim).

Terapia sistêmica para doença avançada/metastática (1ª linha)

Classificação de risco IMDC (6 fatores: tempo diagnóstico-tratamento <1ano, PS ECOG >0, Hb ULN, NLR >ULN, plaquetas >ULN): Favorável (0), Intermediário (1-2), Desfavorável (≥3).

Linhas subsequentes (progressão)

• Após IO+TKI: TKI de próxima geração (belzutifano — inibidor HIF-2α, estudo LITESPARK-005), cabozantinibe (se não usado), axitinibe, tivozanibe, lenvatinibe+everolimo, savolitinibe (MET+ papilar).
• Após TKI (sem IO prévio): IO (nivolumab, pembrolizumab) ± TKI.
• Inibidores de mTOR (everolimo, temsirolimo) — linhas tardias.

Terapia local para metástases (oligometastática)

• Metástases pulmonares/hepáticas/ósseas solitárias/oligometastáticas: metastasectomia ou SBRT (radioterapia estereotáxica) — controle local excelente, pode prolongar intervalo livre de tratamento sistêmico.
• Metástases ósseas: denosumabe/zoledronato + RT paliativa/SBRT.
• Metástases cerebrais: neurocirurgia + SRS / SRS isolada / WBRT (último recurso).

Efeitos adversos e manejo

Perfil de risco / Histologia	Regime preferido (categoria 1 NCCN/ESMO)	Evidência-chave
Clear cell — Favorável/Intermediário	Pembrolizumab + Lenvatinibe / Nivolumab + Cabozantinibe / Nivolumab + Ipilimumabe	CLEAR / CheckMate 9ER / CheckMate 214
Clear cell — Desfavorável	Nivolumab + Ipilimumabe (preferido) / Pembro + Lenvatinibe	CheckMate 214 (OS benefit em IMDC int/ruim)
Não-clear cell (papilar, cromófobo, não classificado)	Cabozantinibe / Sunitinibe / Ensaios clínicos / Pembro + Lenvatinibe (dados limitados)	ASPEN, PAPMET, estudos cesto

Seguimento pós-tratamento curativo (estádios I-III)

• Histórico/exame físico + creatinina/eGFR + hemograma + TC abdome/tórax: 6/6m (3 anos), anual (5 anos), depois conforme risco.
• Monitoramento de função renal (CKD risco aumentado pós-nefrectomia).
• Estilo de vida: controle PA, peso, glicemia, evitar nefrotóxicos (AINEs crônicos, contraste).

Prevenção

• Não fumar (risco 2x).
• Peso saudável (obesidade: risco 1.5-2x).
• Controle da hipertensão.
• Evitar exposição ocupacional a tricloroetileno, cádmio, amianto.
• Vigilância em síndromes hereditárias (VHL, HLRCC, BHD, SDH) — RM abdominal anual desde infância/adolescência.

Classe	Principais toxicidades	Manejo
TKI (VEGFR)	HTA, proteinúria, fadiga, diarreia, síndrome mão-pé, disgeusia, tromboembolismo, hemorragia, cardiotoxicidade	Controle PA, redução dose/intervalo, suporte sintomático, cardiologia
IO (PD-1/CTLA-4)	Tireoidite, hipofisite, pneumonite, hepatite, colite, dermatite, diabetes tipo 1, miocardite	Corticoide alta dose (1-2mg/kg prednisona) + imunossupressão se grau 3-4, endocrinologia
mTOR	Estomatite, hiperlipidemia, hiperglicemia, pneumonite, infecções, proteinúria	Enxaguante bucal, estatinas, metformina, redução dose