Fosfatase alcalina baixa: causas, significado clínico e conduta

A fosfatase alcalina (FA) é enzima presente no fígado, osso, intestino, rim e placenta. Valores baixos (< 30–40 U/L, varia por laboratório) são menos valorizados que elevações, mas sinalizam condições relevantes.

Causas principais (mnemônico: "MAD ZINC")

• Malnutrição / desnutrição proteico-calórica
• Anemia (ferro, B12, folato)
• Deficiência de Zinco e Magnésio (cofatores da enzima)
• Hipotireoidismo (↓ turnover ósseo)
• Doença celíaca / má absorção
• Menopausa (↓ isoforma óssea)
• Genética: hipofosfatasia (rara, mutação no gene ALPL — FA muito baixa, raquitismo, perda dentária precoce).
• Medicamentos: corticoides, bifosfonatos, contraceptivos orais, clofibrato.
• Pós-menopausa, idade avançada, gravidez (placenta compensa, mas FA total pode cair se isoformas óssea/hepática baixas).

Investigação stepwise

1. Confirme jejum de 8–12 h (pós-prandial ↑ FA).
2. Repita exame (erro pré-analítico comum).
3. Dosagens: TSH, T4 livre, ferro, ferritina, B12, folato, zinco, magnésio, albumina, PCR, hemograma.
4. Se suspeita celíaca: anti-transglutaminase IgA + IgA total.
5. Se FA muito baixa + sintomas ósseos/dentários → genética para hipofosfatasia.

Tratamento dirigido à causa

• Hipotireoidismo: levotiroxina → normaliza FA em semanas.
• Deficiência de Zn/Mg: suplementação (picolinato de zinco 30 mg/d, glicinato de Mg 300 mg/d) + dieta rica (ostras, carnes, sementes, oleaginosas).
• Anemia: ferro/B12/folato conforme tipo.
• Desnutrição: suporte nutricional multidisciplinar.
• Celiaca: dieta isenta de glúten estrita.

Sintomas de alerta para investigação urgente

Fadiga severa, taquicardia, dispneia, intolerância ao frio, constipação obstipante, perda de peso não intencional, dor óssea, fraturas de baixo trauma.

FA baixa isolada e assintomática em idoso costuma ser benigna (↓ massa óssea, ↓ ingestão). Ainda assim, exclua hipotiroidismo e deficiência de zinco — baratos, tratáveis e impactam qualidade de vida.