Investigação de Má Circulação (Doença Arterial Periférica): Exames, Diagnóstico e Tratamento

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Investigação de Má Circulação (Doença Arterial Periférica): Exames, Diagnóstico e Tratamento

Doença Arterial Periférica (DAP): Conceito e Epidemiologia

Doença arterial periférica (DAP) é a obstrução crônica das artérias não coronarianas/non-cerebrais, quase sempre por aterosclerose. Afeta 12-20% dos > 60 anos. Fatores de risco: tabagismo (×4 risco), diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia, idade > 65 anos, história cardiovascular. Muitos assintomáticos; claudicação intermitente (dor à marcha, alívio ao repouso) é sintoma clássico. DAP = marcador de doença aterosclerótica sistêmica → risco ↑ IAM, AVC, morte cardiovascular.

Classificação Clínica (Fontaine / Rutherford)

Exames Diagnósticos: Do Simples ao Invasivo

1. Índice Tornozelo-Braquial (ITB / ABI) — Triagem e Diagnóstico Inicial

Método: Doppler vascular portátil + esfigmomanômetro. Mede PA sistólica braquial (maior dos dois braços) e tibial posterior / pedioso (maior de cada perna). ITB = PA tornozelo / PA braquial.

Estágio Fontaine	Rutherford	Descrição
I	0	Assintomático
IIa	1	Claudicação leve (> 200 m)
IIb	2-3	Claudicação moderada-grave (< 200 m)
III	4	Dor de repouso (noturna, alívio com dependência)
IV	5-6	Isquemia crítica crônica: ulceras/gangrena (5 = ulceras, 6 = gangrena)

2. Exames Laboratoriais (Perfil de Risco Cardiovascular)

Hemograma, glicemia jejum / HbA1c, perfil lipídico completo, creatinina / TFG, PCR-us, homocisteína (se indicado).
Diabetes e dislipidemia são tratáveis e aceleram progressão da DAP.

3. Ultrassonografia Doppler Vascular (Duplex Scan) — Exame de Imagem de Escolha

Não invasivo, sem radiação, acessível.
Mapeia: localização, extensão, grau de estenose (% diâmetro / velocidade pico), placa (mórbida/estável), fluxo (laminar/turbulento), colaterais.
Permite planejamento de revascularização endovascular ou cirúrgica.
Sensibilidade/Especificidade > 90% para estenose > 50% vs angiografia.

4. Angiotomografia (TC Angio) / Angioressonância (RM Angio)

Visão 3D de todo árvore arterial (aorta → artérias tibiais/pediosas).
TC: radiação + contraste iodado (risco nefrotoxicidade). Rápida, alta resolução espacial.
RM: sem radiação, contraste gadolínio (risco fibrose sistêmica nefrogênica se TFG < 30). Melhor caracterização de placa (hemorragia intraplaca).
Indicação: planejamento cirúrgico/endovascular complexo, aortoilíaca, stent graft.

5. Arteriografia Digital por Subtração (DSA) — Gold Standard Invasivo

Cateterismo arterial (femoral/radial) + contraste + fluoroscopia.
Riscos: hematoma, pseudoaneurisma, dissecção, embolia colesterol, nefropatia por contraste, AVC (0,1-0,5%).
Indicação: terapêutica concomitante (angioplastia, stent, trombectomia) ou diagnóstico dúbio após não invasivos.

6. Exames Funcionais Complementares

Teste de marcha em esteira (Gardner): distância claudicação livre / distância máxima. Quantifica limitação funcional.
Pressão de dedo / TBI (Toe-Brachial Index): se ITB > 1,40 (artérias calcificadas). Dedos não calcificam. TBI < 0,7 = DAP.
Oximetria transcutânea (TcPO₂): < 30 mmHg = isquemia crítica / previsão falha cicatrização.

Tratamento: Abordagem Multidisciplinar Baseada em Evidência

1. Modificação Estilo de Vida (Classe I, Nível A)

Cessação tabagismo: intervenção MAIS EFICAZ. Reduz progressão, eventos CV, amputação. Aconselhamento + vareniclina/bupropiona/terapia reposição nicotina.
Exercício supervisionado (SET - Supervised Exercise Therapy): caminhada em esteira 30-50 min, 3x/semana, intensidade até claudicação moderada, repouso, repetir. 12-24 semanas supervisionado → manutenção domiciliar. Aumenta distância livre de dor 150-300%. Reembolsado por muitos planos/SUS (protocolo).
Dieta mediterrânea, controle peso, álcool moderado.

2. Farmacoterapia (Prevenção Cardiovascular + Sintomática)

Valor ITB	Interpretação
1,00 - 1,40	Normal
0,91 - 0,99	Borderline / DAP leve
0,41 - 0,90	DAP leve a moderada (claudicação)
≤ 0,40	DAP grave / isquemia crítica
> 1,40	Artérias não compressíveis (calcificação medial — diabéticos, DRC). FALSO NORMAL. Usar índice dedo-braquial (TBI) ou pressões de dedo.

3. Revascularização (Endovascular vs Cirúrgica)

Indicação: claudicação limitante refratária a tratamento clínico otimizado (3-6 meses) OU isquemia crítica crônica (dor repouso, ulcera, gangrena) — salvamento de membro.
Endovascular (angioplastia ± stent): primeira linha para lesões curtas (TASC A/B), aortoilíacas, fêmoropoplíteas curtas. Menos invasiva, alta precoce.
Cirúrgica (bypass: safena, PTFE, Dacron): lesões longas/oclusivas (TASC C/D), falha endovascular, infecção de enxerto prévio. Maior durabilidade em fêmoropoplítea longa.
Híbrida: combinação (ex: endo ilíaca + bypass femoral-poplítea).

4. Isquemia Crítica Crônica (ICC) — Urgência Vascular

Objetivo: salvamento de membro, cicatrização úlcera, controle dor.
Revascularização (endo ou cirúrgica) + antibioticoterapia se infecção + curativos avançados + controle glicêmico rigoroso + equipe multidisciplinar (vascular, podologia, infecciosa, endócrino, reabilitação).
Amputação maior (acima joelho) = última opção. Taxa mortalidade 1 ano pós-amputação > 50%.

Follow-up Vitalício

DAP é doença crônica progressiva. Vigilância: ITB anual, Duplex se sintomas mudam, controle rigoroso fatores risco, adesão medicamentosa, exercício contínuo. Pé diabético: inspeção diária, calçado adequado, podologia preventiva.

Fármaco	Indicação DAP	Dose/Observação
Antiagregante plaquetário	Todos DAP sintomáticos/assintomáticos (reduz IAM/AVC/morte CV)	AAS 100 mg/dia (classe I). Clopidogrel 75 mg se alergia AAS. DAPT (AAS+clopidogrel) 1 mês pós-endovascular.
Estatina alta potência	Todos (estabiliza placa, reduz eventos, melhora sintomas)	Atorvastatina 40-80 mg ou Rosuvastatina 20-40 mg. Meta LDL-C < 55 mg/dL (muito alto risco) ou < 70 mg/dL.
IECA / BRA	Hipertensos, diabéticos, DRC, ICFE (reduz eventos MAJOR)	Ramipril 10 mg, Perindopril 10 mg, Losartana 100 mg, Valsartana 320 mg.
Cilostazol	Claudicação sintomática (IIa-IIb) — melhora distância marcha	100 mg 12/12h. Contra: IC descompensada. Efeito em 4-12 sem. Não para isquemia crítica.
Pentoxifilina	Alternativa se cilostazol intolerante	400 mg 8/8h. Evidência menor.
Anticoagulação (rivaroxabana 2,5 mg 12/12h + AAS 100 mg)	DAP sintomática + alto risco isquêmico (estudo VOYAGER PAD)	Seleção criteriosa: sangramento baixo risco. Especialista.