Derrame articular do joelho ("água no joelho"): causas, diagnóstico e tratamento

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Derrame articular do joelho ("água no joelho"): causas, diagnóstico e tratamento

Derrame articular do joelho é o acúmulo anormal de líquido na cavidade sinovial. O líquido é geralmente sinovial (transudato/exsudato), mas pode ser hemorrágico (hemartrose) ou purulento (artrite séptica). Não é um diagnóstico, mas um sinal de patologia subjacente.

Causas principais (mnemônico: "TRAUMA")

Categoria	Exemplos	Características do líquido
Traumática	Frátura intra-articular, ruptura LCA/LCP/menisco, luxação patelar	Hemorrágico (sangue + gordura = fratura), início agudo (< 2 h)
Reumática inflamatória	Artrite reumatoide, espondiloartrites, lúpus, gota, pseudogota (condrocalcinose)	Inflamatório (exsudato: leucócitos 2.000–100.000/mm³, neutrófilos > 50%)
Artrose (osteoartrose)	Desgaste crônico da cartilagem, corpo livre	Não inflamatório (transudato: leucócitos < 2.000/mm³), viscosidade baixa
Urinfecciosa (séptica)	Bacteriana (S. aureus, Estreptococos), tuberculose, fúngica	Purulento (leucócitos > 50.000, neutrófilos > 75%, Gram +, cultura +)
Metabólica / Microcristalina	Gota (monossódio urato), condrocalcinose (pirofosfato cálcio)	Inflamatório, cristais birrefringentes na microscopia polarizada
Autras	Tumores (vilonodular sinovial, metástase), hemofilia, síndrome de hiperplasia sinovial, reação a corpo estranho (prótese)	Variável

Avaliação clínica

Inspeção: aumento volume, obliteração sulcos peripatelares, "sinal da patela flutuante" (balotamento), eritema/calor (séptica/gota).
Palpação: flutuação, crepitação, dor à compressão patelar.
Amplitude de movimento: limitação dolorosa, flexão fixa 15–30°.

Exames complementares

Artrocentese (punção) + análise do líquido — padrão-ouro:
- Aparência, viscosidade (fio de muco > 5 cm = normal).
- Contagem celular + diferencial, Gram, cultura, cristais (polarizado), glicose, proteína, LDH.
- Classificação: não inflamatório (< 2.000), inflamatório (2.000–50.000), séptico (> 50.000), hemorrágico (hemácias > sangue periférico).
Imagem: RX (osteófitos, fratura, corpo livre, condrocalcinose), USG (derrame, sinovite, cisto de Baker, guia punção), RM (menisco, ligamentos, edema medular, tumor).
Sangue: VHS, PCR, ácido úrico, FAN, FR, hemograma, coagulação.

Tratamento direcionado à etiologia

Medidas gerais (todas as causas)

Repouso relativo + elevação membro + gelo 15–20 min 3–4x/dia (fase aguda).
Compressão leve (faixa elástica/joelheira neoprene) — não ocluir circulação.
AINEs tópicos (diclofenaco gel 1% 4x/dia) ou orais (ibuprofeno 600 mg 8/8h, naproxeno 500 mg 12/12h) se sem contraindicação.

Específicos

Traumática (hemartrose): punção evacuadora alivia tensão/dor; imobilização curta + reabilitação precoce. Cirurgia se instabilidade (LCA) ou corpo livre bloqueante.
Osteoartrose: condroprotetores (condroitina/glucosamina evidência fraca), viscosuplementação (ácido hialurônico IA 1x/sem × 3–5), fisioterapia (fortalecimento quadríceps, propriocepção), perda peso. Prótese se falha clínica + incapacidade.
Artrites inflamatórias: DMARDs (metotrexato, leflunomida), biológicos (anti-TNF, anti-IL6, anti-CD20, JAKi). Corticoide IA (metilprednisolona 40–80 mg) ponte — máx. 3–4x/ano mesma articulação.
Gota / pseudogota: colchicina 0,5 mg 12/12h + AINE/ corticoide oral/IA. Hipouricemiantes (alopurinol, febuxostato) após crise.
Séptica: EMERGÊNCIA ORTOPÉDICA. Punção + antibioticoterapia empírica IV imediata (ceftriaxona 2 g + vancomicina 15 mg/kg) + drenagem artroscópica/aberta 24–48h. Atraso → destruição articular irreversível.
Cisto de Baker rompido: mimetiza TVP. USG/Doppler diferencia. Tratamento da causa (artrose, AR) + AINEs, compressa, elevação.

Reabilitação

Fisioterapia progressiva: isometria quadríceps → cadeia cinética fechada (mini-agachamento, step-down) → propriocepção → retorno esportivo. Fortalecimento do vasto medial oblíquo (VMO) crucial no derrame recorrente.