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Apendicite Aguda: Sintomas, Diagnóstico Diferencial, Exames e Tratamento Cirúrgico

A apendicite aguda é a emergência abdominal cirúrgica mais comum (incidência 100–200 / 100.000 habitantes/ano). O apêndice vermiforme — tubo linfóide de 7–10 cm na junção íleo-cecal — torna-se obstruído (fecalito, hiperplasia linfoide, corpo estranho, neoplasia, parasitos) → proliferação bacteriana intraluminal → distensão, isquemia, inflamação transmural → perfuração → peritonite generalizada. O diagnóstico precoce e a apendicectomia oportuna reduzem morbimortalidade.

Quadro Clínico Típico e Atípico

Fase	Sintomas	Sinais
Inicial (0–12 h)	Dor periumbilical / epigástrica vaga, tipo cólica; náusea, 1–2 vômitos; anorexia (quase universal)	Desconforto difuso à palpação periumbilical; defesa leve
Migração (12–24 h)	Dor migra para fossa ilíaca direita (FID) — ponto de McBurney (1/3 médio-externo linha espinhal-umbilical)	Dor à palpação / descompressão (sinal de Blumberg) em FID; sinal de Rovsing (palpação FIE → dor FID); sinal de Psoas (extensão quadril direito → dor); sinal de Obturador (rotação interna quadril flexionado → dor)
Estabelecida (> 24 h)	Dor contínua, intensa, FID; febre baixa (37,5–38,5 °C); constipação ou diarreia (irritação pélvica)	Defesa muscular localizada / contratura; febre; taquicardia; leucocitose com desvio à esquerda
Perfurada	Alívio temporário da dor seguido de piora difusa; prostração; sinais sépticos	Abdômen em tábua, defesa generalizada, ausência ruídos hidroaéreos, choque séptico

Variações Anatômicas = Apresentações Atípicas

• Apêndice retrocecal / retrocolico (65 %): dor mais leve, localizada em flanco/lombar, sinais peritoneais atenuados (ceco protege), piúria (irritação ureter).
• Apêndice pélvico: dor suprapúbica / hipogástrica, tenesmo retal, disúria, freq. urinária (irritação bexiga/retro).
• Gravidez (útero grávido desloca apêndice para cima/lateral): dor em quadrante superior direito / flanco; leucocitose fisiológica confunde.
• Idosos / imunossuprimidos: sintomas brandos, febre ausente, confusão mental, evolução rápida para perfuração.
• Crianças pequenas: irritabilidade, recusa alimentar, vômito, dor mal localizada.

Diagnóstico Diferencial Principal

Gastroenterite

Doença inflamatória pélvica (DIP) / Salpingite

Cisto ovariano roto / torção

Diverticulite sigmoide (esq.) / Cecal (dir. — rara)

Litíase ureteral direita

Doença de Crohn íleo-terminal

Mittelschmerz (ovulação)

Condição	Pontos-Chave de Diferenciação
Diarreia profusa, vômitos precedem dor, febre alta, difusa, sem defesa localizada; leucocitose leve ou normal
Mulher jovem, corrimento, disúria, dor bilateral, mobilização uterina dolorosa; β-hCG negativo
Início súbito, dor unilateral, massa anexial à US; β-hCG negativo
Idade > 50, dor FIE (sigmoide) ou FID (cecal), leucocitose, TC com divertículos + gordura peridiverticular
Cólica flank → virilha, hematúria, dor não aliviada por posição; TC sem contraste = padrão
Dor crônica/recorrente FID, diarreia, perda peso, massa inflamatória; colonoscopia + biópsia
Meio do ciclo, dor unilateral leve, autolimitada 24–48 h

Exames Complementares

1. Hemograma: leucocitose 12–18 × 10⁹/L com neutrofilia + desvio à esquerda (bandas > 6 %). Pode ser normal em idosos, imunossuprimidos, apendicite perfurada crônica.
2. PCR / VHS: elevados inespecificamente; PCR cinética ajuda monitorar resposta.
3. Urina tipo 1 + urocultura: exclui ITU / litíase; piúria esteril pode ocorrer por irritação ureter.
4. β-hCG (mulheres em idade fértil): obrigatório — exclui gravidez ectópica.
5. Imagem:
   • TC abdome/pelve c/ contraste IV (padrão-ouro): sensibilidade 94–98 %, especificidade 95 %. Achados: apêndice > 6 mm, parede espessada > 2 mm, realce mural, gordura pericecal inflamada, fecalito, abscesso, livre ar.
   • US abdome/pelve (crianças, gestantes, alergia contraste): sensibilidade 75–90 % (operador-dep., gás intestinal, obesidade). Apêndice não compressível, > 6 mm, hiperemia Doppler, fecalito.
   • RM (gestantes,若 TC contraindicada): sensibilidade comparável à TC, sem radiação.
6. Scores Clínicos (Alvarado, RIPASA, Appendicitis Inflammatory Response - AIR): auxiliam decisão TC vs. observação vs. cirurgia direta.

Tratamento

Apendicectomia Laparoscópica (Padrão Atual)

• 3 portais (10 mm umbilical câmera, 10–12 mm suprapúbico, 5 mm FID/E).
• Vantagens: menor dor pós-op, menor infecção sítio cirúrgico, menor íleo, estética, diagnóstico concomitante (mulheres — patologia ginecológica).
• Conversão para aberta se: apêndice retrocecal difícil, apendicite perfurada com abscesso extenso, aderências densas, sangramento incontrolável.

Apendicectomia Aberta (McBurney / Gridiron)

• Incisão obliqua FID; indicação: sem laparoscopia disponível, cirurgias prévias múltiplas, perfuração generalizada com necessidade de lavagem ampla.

Tratamento Não Operatório (Antibióticos) — Seleção Estrita

• ECRs (APPAC, CODA, DIABOLO) mostram resolução inicial 70–80 % com antibióticos IV → VO (ex.: ertapenem 1 g/d × 2d → ciprofloxacino + metronidazol × 7d).
• Recorrência 15–30 % em 1–5 anos.
• Indicação: apendicite não complicada (sem fecalito, abscesso, peritonite), preferência do paciente, alto risco cirúrgico, gravidez (controvérsia).
• Abscesso apendicular (> 3 cm): drenagem percutânea guiada por imagem + antibióticos → apendicectomia intervalar 6–12 semanas.

Complicações Pós-Operatórias

• Infecção de sítio cirúrgico (ISC) — 1–3 % laparoscópica, 5–10 % aberta.
• Abscesso intra-abdominal / pélvico (pós-perfuração).
  
• Íleo paralítico / obstrução por aderências (tardia).
• Fístula enterocutânea (raro).
• Gravidez: risco aborto/parto pré-termo baixo com laparoscopia no 2º trimestre; apendicectomia não aumenta risco malformação.

Recuperação e Alta

• Não complicada: alta 12–24 h (laparoscópica), 24–48 h (aberta).
• Analgesia multimodal (paracetamol + dipirona/ibuprofeno + bloqueio TAP / infiltração portais).
• Dieta progressiva, deambulação precoce.
• Retorno atividades leves 1–2 sem; esforço físico 3–4 sem.

A apendicite continua sendo um diagnóstico clínico confirmado por imagem. A apendicectomia laparoscópica é o tratamento padrão-ouro; a antibioticoterapia isolada é alternativa válida em casos selecionados, com consentimento informado sobre taxa de recorrência. O reconhecimento das apresentações atípicas evita atrasos diagnósticos e perfuração.