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Acúmulo de Líquidos no Paciente Oncológico: Ascite, Derrame Pleural e Linfedema — Causas e Tratamento

O acúmulo patológico de fluidos em cavidades corporais ou tecidos é uma complicação frequente e impactante em pacientes com câncer, decorrente da doença de base, do tratamento ou de comorbidades. O reconhecimento precoce e a abordagem direcionada à causa subjacente aliviam sintomas, preservam função orgânica e mantêm a elegibilidade para terapias sistêmicas.

1. Ascite (Líquido na Cavidade Peritoneal)

Incidência: 15–50% dos pacientes oncológicos (Palliative.org). Comum em cânceres de ovário, mama, colorretal, gástrico, pancreático, hepático (HCC) e mesotelioma peritoneal.

Fisiopatologia:

• Peritoneal carcinomatose: Células tumorais obstruem estomas linfáticos subdiafragmáticos → impedem drenagem linfática peritoneal; produzem fatores de permeabilidade vascular (VEGF) → exsudato protéico.
• Hipoalbuminemia: Síndrome nefrótica, desnutrição, insuficiência hepática (↓ síntese albumina) → ↓ pressão oncótica plasmática → transudato.
• Hipertensão portal: Metástases hepáticas maciças, trombose de veia porta → ↑ pressão hidrostática sinusoidal.
• Obstrução linfática: Linfonodomegalia retroperitoneal massiva.

Quadro: Distensão abdominal progressiva, dispneia (elevação diafragma), saciedade precoce, náuseas, constipação, edema de membros inferiores, hérnias.

Diagnóstico: USG/TC abdômen (quantificação, caracterização transudato vs exsudato), paracentese diagnóstica (citologia, albumina, SAAG — Gradiente Albumina Soro-Ascite. SAAG ≥1,1 g/dL = hipertensão portal; <1,1 = carcinomatose/peritonite/tuberculose).

Tratamento:

• Paracentese terapêutica (evacuadora): Alívio sintomático imediato. Infusão de albumina (6–8 g/L removido) se >5 L para prevenir disfunção circulatória pós-paracentese.
• Diuréticos (espironolactona ± furosemida): Eficazes se componente de hipertensão portal/hipoalbuminemia; menos efetivos em carcinomatose pura.
• Cateter peritoneal tunelizado (PleurX®): Drenagem domiciliar intermitente para ascite refratária/recorrente — melhora qualidade de vida, reduz idas ao PS.
• Quimioterapia intraperitoneal (HIPEC / EPIC / normotérmica): Doença peritoneal selecionada (ovário, gástrico, colorretal, pseudomixoma).
• Terapia sistêmica efetiva: Controle do tumor primário reduz produção de ascite.

2. Derrame Pleural (Líquido na Cavidade Pleural)

Incidência: ~15% dos pacientes com câncer desenvolvem derrame pleural maligno (DPM). Comum em mama, pulmão, linfoma, leucemia, ovário, mesotelioma.

Classificação:

• Malígno (DPM): Células neoplásicas no líquido (citologia +) ou invasão pleural comprovada. Exsudato (Light's criteria).
• Paramaligno: Relacionado ao câncer mas sem células malignas no líquido (ex: obstrução linfática mediastinal, atelectasia por obstrução brônquica, pericardite constritiva por metástase).
• Não-maligno (comorbidade): ICC, pneumonia, embolia pulmonar, desnutrição/hipoalbuminemia, nefrose, colagenoses.

Sintomas: Dispneia (progressiva), tosse seca, dor pleurítica, febre (se inflamatório/infeccioso).

Tratamento (Objetivo: controle sintomático, prevenção de recorrência):

• Toracocentese terapêutica: Alívio imediato. Não remove >1,5 L de vez (risco edema pulmonar de reexpansão).
• Pleurodese química: Instilação de agente esclerosante (talco graduado 4–5g via toracoscopia/dreno — padrão ouro; doxiciclina, bleomicina, iodopovidona alternativas) → sinéquia pleuro-pulmonar → obliteração do espaço. Sucesso 70–90%.
• Cateter pleural tunelizado (PleurX®): Drenagem ambulatorial intermitente. Opção para pulmão preso (não expansível), performance status baixo, falha de pleurodese. Permite pleurodese espontânea tardia.
• Cirurgia (VATS + pleurectomia/decorticação): Seleção restrita (vida esperada >6 meses, bom PS, pulmão expansível).
• Terapia sistêmica: Quimioterapia, hormonioterapia, terapia-alvo, imunoterapia — podem resolver DPM sensível (ex: linfoma, mama HER2+, pulmão EGFR/ALK+).

3. Linfedema Secundário ao Câncer/Tratamento

Mecanismo: Obstrução/lesão do sistema linfático → acúmulo de fluido rico em proteínas intersticial → edema crônico, fibrose, adipogênese, infecções de repetição (erisipela/celulite).

Causas oncológicas: Linfadenectomia (axilar/inguinal/pélvica), radioterapia em cadeias linfáticas, invasão tumoral de vasos/linfonodos, infecção pós-cirúrgica, quimioterapia (taxanos ↑ risco).

Locais: Membro superior (pós-mastectomia/linfadenectomia axilar — 15–30%), membro inferior (pós-ginecológico/urológico/melanoma — 10–20%), genital, face/pescoço (cabeça/pescoço).

Tratamento (CDT — Terapia Descongestiva Complexa):

1. Fase 1 (Intensiva, 2–4 sem): Drenagem linfática manual (DLM) diária, bandagem multicamadas compressiva, exercícios ativos com bandagem, cuidados de pele (hidratação, antisséptico, unhas), compressão noturna (espuma/chip foam).
2. Fase 2 (Manutenção, vida toda): Manga/meia compressiva (20–40 mmHg, medida sob medida), DLM periódica, exercícios compressivos, auto-DLM, vigilância dermatológica (tratamento imediato de erisipela).

Novidades: Cirurgia supermicroscópica (linfovenosa anastomose — LVA, transferência linfonodo vascularizado — VLNT) em centros de excelência para casos refratários/precoces. Sirolimo tópico/sistêmico em estudo.

Abordagem Integrada

O manejo do acúmulo de fluidos no paciente oncológico exige equipe multidisciplinar (oncologista clínico, radiologista intervencionista, cirurgião torácico/abdominal, fisioterapeuta linfático, enfermagem, paliativista). O objetivo não é apenas "secar o líquido", mas preservar autonomia, conforto e a capacidade de continuar o tratamento do câncer. Cada intervenção deve ser pesada contra prognóstico, performance status e preferências do paciente.