Enxaqueca Complexa (Complicada): Sintomas Neurológicos, Tipos Raros e Tratamento

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Enxaqueca Complexa (Complicada): Sintomas Neurológicos, Tipos Raros e Tratamento

O Conceito de "Enxaqueca Complicada" (Terminologia Histórica)

Classicamente, enxaquecas eram divididas em: comum (sem aura), clássica (com aura) e complicada (com sintomas neurológicos focais proeminentes/prolongados). A Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3) **abandonou esses termos**, substituindo por diagnósticos baseados em fenótipo: enxaqueca com aura típica, enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura do tronco encefálico, enxaqueca retinal, aura prolongada, status migrainosus, infarto migrainoso. Ainda assim, "enxaqueca complicada" persiste na linguagem clínica para designar formas com **sintomas neurológicos atípicos, prolongados ou que mimetizam AVC**.

Manifestações Neurológicas "Complicadas"

Aura prolongada: sintomas aura (visual, sensitivo, motor, fala) > 60 min, podendo durar horas a dias (sem infarto na imagem).
Déficit motor (hemiplégia/hemiparesia): fraqueza/paralisia de um hemicorpo, dura minutos a dias (geralmente < 24 h), recuperação completa. Marca da enxaqueca hemiplégica (familiar/espontânea — genes CACNA1A, ATP1A2, SCN1A, PRRT2).
Distúrbios de fala/linguagem: afasia, disartria, dificuldade de encontrar palavras.
Sintomas de tronco encefálico: vertigem, ataxia, diplopia, disartria, hipoacusia, zumbido, alteração de consciência — enxaqueca com aura do tronco encefálico (antiga "enxaqueca basilar").
Distúrbios visuais monoculares: escotomas, cegueira transitória monocular — enxaqueca retinal (diagnóstico de exclusão: isquemia retinal/arterite temporal).
Confusão mental, alteração de comportamento, coma: enxaqueca confusional (rara, pediátrica/adolescente).

Fisiopatologia: Depressão Alastrante de Leão (CSD)

Ondas de despolarização neuronal/glial propagam-se no córtex (3-5 mm/min), seguidas de supressão da atividade elétrica. A CSD ativa vias trigeminovasculares (dor) e causa constrição vascular inicial (aura) → dilatação reativa (dor latejante). Na enxaqueca hemiplégica/tronco encefálico, mutações em canais iônicos (Ca²⁺, Na⁺, bomba Na⁺/K⁺) aumentam excitabilidade cortical e facilitam CSD.

Diagnóstico Diferencial Crítico (Mimetizadores de AVC)

Condição	Diferenciais-Chave
AVC isquêmico / TIA	Déficit negativo súbito (não progressão migratória), fatores risco vascular, imagem (DWI/ADC) — excluir sempre na 1ª ocorrência
Convulsão focal (com/sem generalização)	Sintomas positivos (clônicos, mioclônicos), pós-ictal, EEG
Hemorragia subaracnoidea	Cefaleia trovoada, rigidez nuca, TC/ LCR
Dissecção arterial carótida/vertebral	Dor cervical/face unilateral + déficit neurológico; trauma leve; angio-TC/RM
Encefalite / meningite	Febre, alteração consciência, meningeal, LCR
Tumor / malformação vascular	Progressivo, imagem
Distúrbios metabólicos / tóxicos	Hipoglicemia, hipertireoidismo, drogas

Abordagem Diagnóstica na 1ª Crise com Sintomas Neurológicos Focais

Emergência: TC crânio sem contraste (excluir sangramento, massa, AVC agudo).
Se TC normal e déficit persiste: RM crânio + angiografia (DWI, FLAIR, TOF/CE-MRA) — excluir isquemia, dissecção, PRES, RCVS.
EEG se suspeita convulsão/encefalopatia.
Punção lombar se suspeita meningite/encefalite/hipertensão intracraniana/SAH com TC normal.
Painel genético (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A, PRRT2) se enxaqueca hemiplégica familiar/recorrente.
Critérios ICHD-3 para diagnóstico positivo de subtipo de enxaqueca com aura.

Tratamento

Agudo (Crise com Aura/Deficit Motor)

EVITAR triptanos/ergotaminas/gepants/ditans durante aura motora/tronco encefálico/hemiplégica (risco teórico de isquemia por vasoconstrição; contraindicado em bula).
Analgésicos: AINEs (naproxeno 500-1000 mg), paracetamol 1 g, dipirona 1-2 g VO/EV.
Antieméticos: metoclopramida 10 mg, domperidona 10 mg, proclorperazina 10 mg (também procinéticos).
Corticoide (dexametasona 4-8 mg EV) se aura prolongada/status migrainosus.
Magnésio sulfato 1-2 g EV (evidência moderada em aura prolongada/enxaqueca refratária).
Valproato sódico 500-1000 mg EV (status migrainosus).

Preventivo (Escolha Baseada no Subtipo e Comorbidades)

Subtipo / Perfil	Preventivos Preferenciais
Enxaqueca hemiplégica (familiar/espontânea)	Verapamil (bloqueador Ca²⁺) 240-480 mg/dia; topiramato; lamotrigina; acetazolamida; anti-CGRP (dados emergentes)
Aura do tronco encefálico	Topiramato, verapamil, lamotrigina, anti-CGRP
Aura prolongada / status migrainosus recorrente	Topiramato, valproato, anti-CGRP, toxina botulínica (se crônica)
Enxaqueca retinal	Bloqueadores Ca²⁺, antiagregante (AAS 100 mg) se fator risco vascular, evitar triptanos
Comorbidade: depressão/ansiedade	Amitriptilina, venlafaxina, duloxetina
Comorbidade: hipertensão	Betabloqueador, candesartana
Comorbidade: obesidade	Topiramato, anti-CGRP

Precauções e Aconselhamento ao Paciente

Educação: reconhecer aura como aviso, não como AVC (se diagnóstico estabelecido).
Diário de cefaleia + aura (tipo, duração, lateralidade).
Evitar gatilhos conhecidos (sono, jejum, estresse, hormônios, álcool).
Anticoncepcionais estrogênicos **contraindicados** em enxaqueca com aura (risco AVC ↑ 2-4x). Usar progestagênio isolado ou não hormonal.
Identificação médica (pulseira/cartão) se enxaqueca hemiplégica.
Reavaliação neurológica anual ou se mudança de padrão.

Quando Procurar Emergência

Pior cefaleia da vida (trovoada).
Sintomas neurológicos **novos ou diferentes** do habitual.
Déficit motor/fala/visão persistente > 60 min (ou qualquer duração se 1ª vez).
Febre + rigidez de nuca + cefaleia.
Crise convulsiva associada.

Referências: ICHD-3 (2018), AHS Consensus Statement (2021), UpToDate, Lancet Neurology reviews.