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Aspirina vs. Varfarina (Coumadin): qual anticoagulante escolher?

Mecanismos de ação distintos

• Aspirina (AAS): inibição irreversível da ciclooxigenase-1 → redução de tromboxano A2 → inibe agregação plaquetária. Antiagregante plaquetário.
• Varfarina (Coumadin): antagonista da vitamina K → reduz síntese hepática de fatores II, VII, IX, X (dependentes de vitamina K). Anticoagulante oral.

Estudo WARSS (Warfarin vs Aspirin Recurrent Stroke Study)

Estudo multicêntrico, 2.206 pacientes, 7 anos, publicado no NEJM (2001). Comparou AAS 325mg/dia vs varfarina (INR 1,4-2,8) na prevenção de AVC recorrente em pacientes sem fibrilação atrial.

Resultado principal: incidência de AVC recorrente idêntica entre grupos (~17% em 2 anos). Diferença não significativa. Subgrupo idoso teve maior risco global.

Quando a varfarina é superior: Fibrilação Atrial (FA)

FA causa ~15% dos AVCs. Nela, varfarina reduz AVC recorrente em 45-52% vs 22% com AAS. Guidelines atuais: anticoagulação oral (varfarina ou DOACs) para escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 (homens) ou ≥3 (mulheres). AAS isolado não é recomendado para prevenção de AVC na FA.

Perfil de segurança e praticidade

Aspecto	Aspirina	Varfarina
Monitoramento	Não requer	INR regular (semanal → mensal)
Risco hemorrágico	Menor (GI > intracraniano)	Maior (inclui ICH)
Interações	Moderadas (outros AINEs, anticoagulantes)	Extensas (dieta, álcool, múltiplos fármacos)
Reversão	Plaquetas (transfusão se grave)	Vitamina K, PCC, plasma
Custo/acesso	OTC, muito barato	Receita controlada, monitoramento = custo
Contraindicações	Alergia, asma induzida por AINEs, úlcera ativa	Gravidez, sangramento ativo, insuficiência hepática severa

Prevenção primária de AVC com aspirina

USPSTF: AAS 75-100mg/dia para adultos 40-59 anos com risco cardiovascular ≥10% (decisão individualizada). Não recomendado rotineiramente para >60 anos (risco hemorrágico supera benefício).

Escolha clínica: resumo

• Prevenção secundária AVC não cardioembólico: AAS, clopidogrel ou AAS+dipiridamol (varfarina não superior)
• Fibrilação atrial: DOACs preferidos (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) > varfarina > AAS
• Prótese valvar mecânica: varfarina obrigatória (INR 2,5-3,5 mitral; 2,0-3,0 aórtica)
• Intolerância/alergia a AAS: clopidogrel ou DOACs conforme indicação

Conclusão

A escolha depende da indicação precisa (prevenção arterial vs venosa/cardioembólica), perfil de risco hemorrágico, adesão, acesso a monitoramento e preferência do paciente. Decisão compartilhada com médico assistente é essencial.