casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Doenças e Lesões

Dieta Hipoprotéica na Encefalopatia Hepática: Equilíbrio entre Controle de Amônia e Estado Nutricional

Encefalopatia Hepática (EH): Fisiopatologia Nutricional

Falha hepática (cirrose, hepatite aguda) → incapacidade de detoxificar **amônia** (produto da degradação de proteínas/aminoácidos por bactérias intestinais e metabolismo próprio). Amônia cruza barreira hematoencefálica → astrocitose Alzheimer tipo II → edema cerebral, disfunção neurotransmissora (GABA, glutamato) → espectro clínico: mínima (subclínica) → coma (grau 4 West Haven).

Papel da Proteína na Dieta

• Proteína dietética → aminoácidos → desaminação intestinal/hepática → amônia.
• **Restrição proteica severa (< 0,5 g/kg/dia) era dogma antigo.** Hoje: **EVIDÊNCIA MOSTRA PREJUÍZO.**
• Desnutrição proteico-calórica é **universal em cirrose descompensada** → sarcopenia, fragilidade, ↑ mortalidade, ↑ infecções, ↓ qualidade de vida.
• Musculo esquelético = principal site de detoxificação de amônia (glutamina sintetase) fora do fígado. Perda muscular → ↓ clearance de amônia → **piora EH**.

Recomendações Atuais (AASLD/EASL/ESPEN)

• Ingestão proteica: 1,2 – 1,5 g/kg/dia** (peso corporal real ou ajustado se obeso).
• Fracionada: 4-6 refeições/dia + **lanche noturno tardio** (carboidrato complexo + proteína) → evita catabolismo noturno prolongado.
• Fonte preferencial: Proteína vegetal (soja, leguminosas, grãos) + laticínios (whey, caseína) + ovo. Menor carga de aminoácidos aromáticos (precursores de falsos neurotransmissores), mais fibras (↓ trânsito, ↓ absorção amônia), efeito prebiótico.
• Proteína animal (carne vermelha, frango, peixe):** Permitida, mas não como fonte exclusiva. Limitar processados/embutidos.
• Suplementação de BCAA (leucina, isoleucina, valina): Pode melhorar síntese proteica muscular, ↓ aromáticos/ramificados ratio → melhora EH em alguns estudos. Não substitui proteína total adequada.

Outras Intervenções Nutricionais e Farmacológicas para EH

• Lactulose / Lactitol: Osmótico não absorvido → acidifica cólon → NH₄⁺ (não absorvível) → ↓ absorção amônia + ↓ bactérias proteolíticas. **Dose: 2-3 evacuações moles/dia.**
• Rifaximina 550 mg 2x/dia: Antibiótico não absorvível ↓ flora urease-produtora. Sinergia com lactulose. Aprovada para prevenção recorrência.
• Zinco: Cofator da ornitina transcarbamilase (ciclo da ureia). Deficiência comum em cirrose. Suplementação (sulfato zinco 220 mg 2x/dia) pode ↓ amônia.
• L-Carnitina / L-Ornitina L-Aspartato (LOLA): Evidência moderada para ↓ amônia / melhora EH.
• Probióticos (específicos): Podem modular microbiota → ↓ produção amônia.

Monitoramento e Ajuste Individualizado

1. Avaliação nutricional completa (Subjective Global Assessment, handgrip, BIA, CT sarcopenia).
2. Exames: Amônia arterial (venosa arterializada), eletrólitos, glicemia, função renal, coagulação, albumina, pré-albumina, zinco, vit D, B12, folato.
3. Ajuste proteico baseado em: tolerância clínica (sintomas EH), exames, estado nutricional, atividade física.
4. **Equipe multidisciplinar:** Hepatologista, nutricionista clínico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, psicólogo.

Conclusão

**Restrição proteica severa é obsoleta e prejudicial.** A meta é **nutrição proteica adequada a alta (1,2-1,5 g/kg/dia)** com fontes diversificadas (vegetal > laticínios/ovo > carne magra), fracionamento, lanche noturno, e terapias adjuvantes direcionadas à amônia (lactulose, rifaximina, zinco). O músculo é aliado na detoxificação — preservá-lo é tratar a encefalopatia. Individualize com equipe especializada.