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Doenças da Circulação Sanguínea: Aterosclerose, Doença Arterial Periférica e Vasculites — O Triângulo da Isquemia

A integridade do sistema circulatório é a base da vida. Três grandes grupos de doenças comprometem o fluxo sanguíneo por mecanismos distintos, mas frequentemente interligados.

1. Aterosclerose: A Pandemia Silenciosa das Artérias

Principal causa de morte no mundo ocidental. Doença inflamatória crônica de artérias de médio/grande calibre.

• Patogênese: Lesão endotelial (tabagismo, HAS, diabetes, LDL oxidado, estresse hemodinâmico) → Infiltração monocitos/LDL → Células espumosas → Estrias gordurosas → Placa fibrosa (núcleo lipídico + capa fibrosa) → Placa complexa (calcificação, hemorragia intraplaca, neovascularização).
• Complicações: Estenose progressiva (isquemia crônica: angina, claudicação) + Ruptura de placa vulnerável (capa fina, núcleo grande, inflamação ativa) → Trombose aguda → IAM, AVC isquêmico, isquemia aguda membro.
• Fatores de Risco Modificáveis: HAS, Diabetes, Dislipidemia, Tabagismo, Obesidade abdominal, Sedentarismo, Estresse, Dieta pró-inflamatória.
• Não Modificáveis: Idade, Sexo (M > F pré-menopausa), Genética (Hipercolesterolemia familiar, Lp(a) alto), História familiar precoce.

2. Doença Arterial Periférica (DAP): Aterosclerose nos Membros

• Prevalência: ~12% adultos > 40 anos (EUA). ↑ com idade, diabetes, tabagismo, DRC.
• Sintoma Cardinal: Claudicação Intermitente — Dor muscular isquêmica (panturrilha > coxa > nádega) provocada por exercício previsível, aliviada por repouso (minutos).
• Evolução: Claudicação → Dor de repouso (isquemia crítica) → Ulceração / Gangrena → Amputação.
• Sinais Tardios: Pele fria, brilhante, atrófica, perda pelos, unhas distróficas, pulso pedioso/poplíteo diminuído/ausente, índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9.
• Diagnóstico: ITB (screening), Duplex Scan arterial, AngioTC/RM, Angiografia (padrão ouro pré-revascularização).
• Tratamento: Cessação tabagismo (absoluto), Controle fatores risco, Exercício supervisionado (padrão ouro claudicação), Antiagregante (AAS/clopidogrel), Estatina (alta intensidade), Revascularização (endovascular: angioplastia/stent; cirúrgica: bypass) para isquemia crítica/claudicação limitante refratária.

3. Vasculites: Inflamação da Parede Vascular

Grupo heterogêneo classificado pelo tamanho do vaso predominantemente afetado (Chapel Hill 2012).

Tratamento Base das Vasculites

• Indução de remissão: Glicocorticoides (pulso IV → oral) + Imunossupressor (Ciclofosfamida p/ grave/renal; Rituximabe p/ GPA/MPA; Metotrexato/Azatioprina p/ leve/moderado).
• Manutenção: Azatioprina, Metotrexato, Rituximabe (repetido), Micofenolato.
• Biológicos: Tocilizumab (IL-6) p/ GCA/Takayasu; Mepolizumab (IL-5) p/ EGPA; Belimumab (BAFF) p/ alguns.
• ANCA associadas: Monitoramento ANCA + creatinina + urina = guia recaída.

Convergência: Aterosclerose Acelerada na Vasculite

Inflamação crônica + glicocorticoides + fatores risco tradicionais → ↑ risco eventos CV. Controle agressivo de fatores de risco cardiovascular é parte do tratamento da vasculite.

Categoria	Exemplos Principais	Vasos Alvo	Manifestações Chave
Grande Vaso	Arterite de Células Gigantes (Horton), Arterite de Takayasu	Aorta, ramos principais (carótidas, subclávias, vertebrais)	GCA: Cefaleia temporal, claudicação mandibular, perda visual (AION), PMR. Takayasu: "Doença sem pulso", estenoses, HAS, insuficiência aórtica.
Médio Vaso	Poliarterite Nodosa (PAN), Doença de Kawasaki	Artérias viscerais (renais, mesentéricas, coronárias), médias musculares	PAN: Sistêmica (febre, peso, mialgia), renal (HAS, proteinúria), GI (dor, isquemia, perfuração), nervos (mononeurite múltipla). Kawasaki: Crianças <5a, febre >5d, conjuntivite, exantema, linfadenopatia, alterações lábios/língua/mãos-pés, aneurisma coronariano.
Pequeno Vaso	Granulomatose com Poliangiite (GPA/Wegener), Poliangiite Microscópica (MPA), Síndrome de Churg-Strauss (EGPA), Púrpura de Henoch-Schönlein (IgA)	Arteríolas, capilares, vênulas	GPA: ViAS sup (seios, pulmão) + rim (GN necrotizante) + ANCA c-ANCA (PR3+). MPA: Pulmão-renal + p-ANCA (MPO+). EGPA: Asma, eosinofilia, neuropatia, p-ANCA (~40%). HSP: Púrpura palpável membros inf, artralgia, dor abdominal, nefrite IgA (crianças).