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Insônia: Avaliação Clínica, Diagnóstico Diferencial e Abordagem Baseada em Evidência

Insônia é a queixa de sono mais prevalente, mas subdiagnosticada e subtratada na atenção primária. Barreiras: formação médica insuficiente em medicina do sono, consultas curtas, crença de que "insônia não é séria" ou "autolimitada", e receio de prescrever hipnóticos. Uma abordagem sistemática muda esse cenário.

Definição Operacional (ICSD-3 / DSM-5)

Insônia = Dificuldade de iniciar OU manter OU despertar precoce + Oportunidade adequada de sono + Prejuízo diurno (fadiga, atenção, humor, desempenho, sonolência, acidentes, preocupação com sono) + Frequência ≥ 3x/semana por ≥ 3 meses (crônica).

Classificação prática:

• Primária (psicofisiológica): Sem causa médico-psiquiátrica identificável. Hiperarousal condicionado ao ambiente de sono.
• Secundária (comorbida): Devida a condição médica, psiquiátrica, medicamentosa, substância, outro distúrbio do sono.
• Paradoxal: Percepção subjetiva de sono muito curto (1-2h) sem correlato objetivo (polissonografia/actigrafia normais) e sem sonolência diurna excessiva. Tratamento: TCC-I (reestruturação cognitiva), não hipnóticos.
• Curta duração de sono objetiva (< 6h): Fenótipo biológico mais severo — maior risco cardiometabólico (HTA, DM, AVC), neurocognitivo, mortalidade. Requer tratamento farmacológico + multidisciplinar precoce.

Avaliação Inicial Estruturada (Consulta Dedicada ≥ 30 min)

1. História do Sono (Anamnese Específica):
   • Padrão: Horário deitar/levantar (dias úteis vs. livres), latência sono, despertares, tempo total sono, eficiência
   • Sintomas noturnos: Ronco, apneias testemunhadas, movimentos periódicos pernas, sonambulismo, pesadelos, bruxismo
   • Sintomas diurnos: Fadiga vs. sonolência (Escala Epworth), humor, cognição, desempenho
   • Diário de sono (2 semanas) + Questionários validados (ISI - Insomnia Severity Index, DBAS - Crenças disfuncionais sobre sono)
2. História Médica / Psiquiátrica Comorbida:
   • Doenças: Tireoide (TSH), dor crônica, DPOC/asma, ICC, angina, DRGE, neurológicas (Parkinson, EM, epilepsia, cefaleia), urológicas (HPB, cistite), gastrointestinais (DII)
   • Psiquiátricas: Depressão (BDI-II / PHQ-9), ansiedade (GAD-7), TEPT, bipolaridade, esquizofrenia, TDAH
   • Substâncias: Álcool (melhora início, fragmenta manutenção), cafeína, nicotina, cannabis, estimulantes, sedativos
   • Medicamentos: Revisão completa (prescritos + OTC + fitoterápicos) — β-bloqueadores, corticoides, antidepressivos (ISRS, SNRI, bupropiona), anti-hipertensivos (centrais, diuréticos), estatinas, descongestionantes, teofilina
3. Exame Físico Direcionado: IMC, via aérea (Mallampati, circunferência cervical), tireoide, neurológico, cardiovascular, sinais de hipercortisolismo
4. Exames Laboratoriais Seletivos (Não Rotina): TSH, hemograma, ferritina (SPI), glicemia, eletrólitos, FSH/LH (perimenopausa), vitamina D, B12 — se suspeita clínica
5. Rastreio de Outros Distúrbios do Sono:
   • Apneia obstrutiva: Ronco + testemunho apneia + sonolência + IMC ↑ → Polissonografia (padrão-ouro) ou poligrafia domiciliar (tipo 3)
   • Síndrome pernas inquietas: Urgência mover pernas + piora repouso + noite + alívio movimento → Clínico + Ferritina
   • Movimentos periódicos membros: Polissonografia se parceiro relata / sono não reparador
   • Parassonias: História clínica + vídeo caseiro + PSG se atípico/violento
6. Hábitos e Ambiente de Sono (Higiene do Sono): Cafeína (após 14h?), álcool, exercício (horário), luminosidade quarto, ruído, temperatura, telas (luz azul), rotina pré-sono, uso da cama (só sono/sexo)

Ferramentas Adicionais

• Actigrafia (relógio actigráfico 7-14 dias): Padrão ritmo circadiano, tempo total sono estimado, regularidade. Útil se diário impreciso / paradoxal.
• Polissonografia (PSG): Não rotina para insônia isolada. Indicada se suspeita apneia, movimentos periódicos, parassonia, narcolepsia, ou insônia refratária ao tratamento padrão.
• Apps / Wearables: Populares, mas baixa acurácia para estadiamento sono (profundo/REM). Úteis para regularidade e engajamento do paciente. Não substituem PSG/actigrafia validada.

Encaminhamento a Especialista em Medicina do Sono (Certificado)

• Insônia refratária a TCC-I + farmacoterapia adequada
• Insônia com curta duração objetiva (< 6h PSG)
• Comorbidades complexas (psiquiátricas graves, neurológicas, cardiopulmonares)
• Suspeita forte de outro distúrbio do sono primário
• Necessidade de PSG / actigrafia validada
• Gestante / lactante / pediátrico / idoso frágil

Uma avaliação estruturada, com diário de sono, rastreio de comorbidades e revisão de medicamentos, transforma a insônia de "queixa vaga" em diagnóstico acionável com tratamento eficaz. O primeiro passo é dedicar tempo e fazer as perguntas certas.