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Os Quatro Estágios da Insuficiência Cardíaca (ACC/AHA): Da Prevenção ao Tratamento Avançado

O estadiamento ACC/AHA (2001, atualizado 2022) classifica a ICC pela progressão da doença estrutural e sintomas, complementando a classificação funcional NYHA (baseada em sintomas). Direciona prevenção e terapia específica por estágio.

Estágio A – Risco Alto para ICC (Sem Doença Estrutural, Sem Sintomas)

• Perfil: Hipertensão, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólica, obesidade, tabagismo, história familiar cardiomiopatia, quimioterapia cardiotóxica prévia, doença renal crônica.
• Objetivo: Prevenir desenvolvimento doença estrutural / ICC.
• Terapia:
  • Estilo de vida: Dieta DASH/mediterrânea, exercício 150 min/sem, peso saudável, cessação tabaco, álcool moderado/zero.
  • Controle PA <130/80 (IECA/BRA preferenciais se diabetes/DRC/proteinúria).
  • Estatina se indicada (risco ASCVD ≥7,5% ou diabetes 40-75a).
  • SGLT2i (dapagliflozina/empagliflozina) se DM2 + risco CV / DRC (benefício prevenção ICC comprovado).

NYHA: Classe I (sem limitação).

Estágio B – Doença Estrutural Cardíaca (Assintomático)

• Critérios: FEVE ≤40% (ecocardiograma), hipertrofia VE, disfunção diastólica grau II-III, valvopatia significativa, pós-IAM, cardiomiopatia diagnosticada.
• Objetivo: Prevenir sintomas / retardar progressão.
• Terapia (Adiciona ao Estágio A):
  • IECA (Classe I) ou BRA (se intolerante IECA) – todos FEVE ≤40%.
  • Betabloqueador (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato) – todos FEVE ≤40% (pós-IAM, ICC).
  • Antagonista mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) se FEVE ≤35% + diabetes/pós-IAM (EPHESUS).
  • SGLT2i (dapagliflozina/empagliflozina) – FEVE ≤40% (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced).
  • Dispositivos: CDI profilático se FEVE ≤35% + NYHA II-III após 3 meses GDMT + expectativa vida >1 ano. CRT se FEVE ≤35% + QRS ≥150ms LBBB + NYHA II-IV.

NYHA: Classe I (assintomático) – mas doença estrutural presente.

Estágio C – ICC Sintomática Atual ou Prévia

• Definição: Doença estrutural + sintomas ICC atuais ou prévios (dispneia, fadiga, edema, intolerância exercício).
• Objetivo: Controlar sintomas, melhorar QV, reduzir hospitalizações, prolongar vida.
• Terapia Farmacológica – Quatro Pilares (GDMT) para ICFEp (FE ≤40%):
  1. ARNI (Sacubitril/Valsartana) – **Preferido sobre IECA** (PARADIGM-HF). Trocar IECA → ARNI após 36h washout.
  2. Betabloqueador (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato) – titular dose alvo/máx tolerada.
  3. Antagonista mineralocorticoide (espironolactona 12,5-25mg, eplerenona 25-50mg) – se FE ≤35%, K⁺ <5,0, CrCl >30.
  4. Inibidor SGLT2 (dapagliflozina 10mg, empagliflozina 10mg) – **Independente de diabetes** (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced).

• ICFEmr (FE 41-49%) / ICFEnf (FE ≥50%): ARNI/IECA/BRA, BB, MRA, SGLT2i têm evidência (DELIVER, EMPEROR-Preserved). Diuréticos para congestão.
• Adjuvantes: Diuréticos alça (congestão), ivabradina (FC ≥70 bpm, ritmo sinusal, FE ≤35%), digoxina (sintomáticos ritmo sinusal / FA controle FC), hidralazina/nitrato (intolerância RAASi / raça negra).
• Não farmacológico: Restrição Na⁺ (<2-3g/dia), fluidos (1,5-2L se hiponatremia/congestão grave), reabilitação cardíaca, vacinas, tratamento apneia sono, ferro EV se ferritina <100 ou TSAT <20%.

NYHA: Classes II-IV.

Estágio D – ICC Refratária / Final de Vida

• Definição: Sintomas progressivos em repouso (NYHA IV) apesar de GDMT otimizada + dispositivos. Internações frequentes, intolerância a terapia, caquexia, disfunção renal/hepática cardiorrenal.
• Opções Avançadas:
  • Transplante cardíaco (padrão-ouro se elegível: <70a, sem comorbidades maiores, adesão, suporte social).
  • Dispositivo de assistência ventricular (VAD – LVAD contínuo) – Ponte para transplante (BTT) ou Terapia de Destino (DT).
  • Cuidados paliativos / Hospice – Controle sintomas (opiáceos dispneia, diuréticos, ansiolíticos), discussão objetivos de cuidado, diretivas antecipadas, desativação CDI.

NYHA: Classe IV.

Pontos-Chave para Prática Clínica

1. Estadiamento ACC/AHA é **unidirecional** (A→B→C→D) – não regredir.
2. NYHA **flutua** (piora/melhora com tratamento/descompensação).
3. Terapia GDMT deve ser **iniciada e titulada o mais cedo possível** (estágios B/C).
4. SGLT2i: Nova classe transversal – benefício em todos FE (reduzida, levemente reduzida, preservada) + DM2 + DRC.
5. Transição Estágio C→D: Discussão franca sobre prognóstico, preferências, elegibilidade terapias avançadas.