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O que é o Sistema de Recursos do Medicare

O sistema de recursos do Medicare é um processo de cinco etapas que começa com uma solicitação de revisão e avança através de canais administrativos até o tribunal federal, se necessário.

Medicare Original

O sistema de recursos de taxa por serviço começa com uma solicitação escrita de redeterminação ao contratado do Medicare. Isso deve ser feito dentro de 120 dias da negativa.

Se o beneficiário permanecer insatisfeito, uma solicitação escrita de reconsideração do Contratado Independente Qualificado (QIC) pode ser feita dentro de 180 dias da redeterminação.

Medicare Advantage

Beneficiários do Medicare Advantage podem solicitar uma revisão padrão ou acelerada de negativas de benefícios dentro de 60 dias da decisão do plano. A solicitação é endereçada ao plano, e solicitações de revisão acelerada podem ser orais.

Se o plano mantiver sua decisão, o processo é automaticamente enviado à Entidade de Revisão Independente da Parte C (IRE) para revisão.

Processo da Parte D

Beneficiários da Parte D podem recorrer de decisões adversas solicitando uma redeterminação do plano. Solicitações de revisão acelerada podem ser orais; o plano define a forma de solicitações padrão.

A próxima etapa na Parte D é uma solicitação escrita (dentro de 60 dias da redeterminação) para que a Entidade de Revisão Independente (IRE) reconsidere a decisão.

Juiz de Direito Administrativo

Independentemente de o recurso referir-se ao Medicare Original, Medicare Advantage ou Parte D, os beneficiários podem solicitar uma audiência perante um juiz de direito administrativo (ALJ) dentro de 60 dias se o valor remanescente em controvérsia atingir o limite para recursos de ALJ ($130 em 2010).

Conselho de Recursos do Medicare

Beneficiários insatisfeitos com a decisão de um ALJ têm 60 dias para apresentar uma solicitação escrita de revisão pelo Conselho de Recursos do Medicare.

Revisão Judicial

A etapa final no sistema de recursos do Medicare é uma solicitação de revisão judicial no tribunal distrital federal. Isso deve ser feito dentro de 60 dias, e o valor remanescente em controvérsia deve atender ao limite ($1.220 em 2010).