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Requisitos do Medicare para Reabilitação Aguda

Centros de Reabilitação Aguda: Critérios do CMS

Centros de reabilitação aguda recebem pacientes após hospitalização para reabilitação especializada por equipe de terapeutas e médicos. A maioria fica em ala designada de hospital. Estadias cobertas pelo Medicare Parte A. O CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) define regulamentos específicos.

1. Tipos de Lesões/Condições (Regra dos 75%)

CMS exige que 75% dos pacientes admitidos anualmente se enquadrem em um de 13 diagnósticos primários:

1. Acidente vascular cerebral (AVC)
2. Lesão medular
3. Deformidade congênita
4. Amputação
5. Trauma múltiplo maior
6. Fratura de fêmur (quadril)
7. Lesão cerebral
8. Distúrbios neurológicos
9. Queimaduras
10. Artrite reumatoide poliarticular ativa
11. Vasculite sistêmica com inflamação articular + comprometimento funcional significativo
12. Osteoartrite severa/avançada
13. Substituição de joelho ou quadril

Nota: Regra dos 75% desqualifica automaticamente quem poderia beneficiar-se de reabilitação interna baseada apenas no diagnóstico (ASHA).

2. Processo de Admissão

• Triagem pré-admissão: Clínico licenciado/certificado → revisado por médico.
• Avaliação inicial pós-admissão: Médico reabilitador dentro de 24 horas.
• Plano de cuidados: Metas médicas e funcionais para a estadia.
• Equipe interdisciplinar (médico, case manager/assistente social, enfermeiro, terapeutas) reúne semanalmente para reavaliar metas e progresso.

3. Quantidade de Terapia

• Paciente deve requerer e poder beneficiar-se de ≥ 3 horas/dia de terapia de reabilitação (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia).
• Total: 15 horas/semana (geralmente 3h/dia, seg-sex).
• Terapias recreativa, musical, respiratória, neuropsicologia, cognitiva podem contar para o requisito.

Cobertura Medicare Parte A

• Cobre estadia em reabilitação aguda se critérios atendidos.
• Franquia Parte A aplica-se por período de benefício.
• Co-seguro diário após dia 60 (valores anuais).

Recursos

• CMS Inpatient Rehabilitation Facility (IRF) PPS: CMS.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/InpatientRehabFacPPS
• ASHA (American Speech-Language-Hearing Association): Advocacia sobre regra dos 75%