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O que é um Plano HMO

Um HMO (Health Maintenance Organization), ou Organização de Manutenção de Saúde, é uma opção de seguro de saúde gerenciado que foca na redução de custos de assistência médica para os membros. HMOs incluem seguradoras, médicos e hospitais trabalhando juntos para fornecer assistência médica econômica. Como o nome indica, essa opção de assistência médica visa encorajar as pessoas a buscar cuidados precocemente para evitar a necessidade de cuidados mais intensivos posteriormente.

Objetivo

HMOs dão aos membros acesso a profissionais de saúde enquanto limitam custos diretos geralmente associados à atenção médica. Ao reduzir esses custos, HMOs buscam incentivar cuidados preventivos para evitar futuras necessidades médicas de emergência.

Características

Membros de um plano HMO selecionam um médico de cuidados primários (PCP). O PCP é o primeiro contato para toda atenção médica, incluindo cuidados básicos e doenças. A facilidade e o conforto de visitar o mesmo médico para todas as necessidades médicas incentivam o uso de cuidados médicos preventivos precoces.

Assistência Médica

Um membro de HMO deve obter a indicação do médico de cuidados primários antes de consultar um especialista dentro da rede de provedores do HMO. A rede de médicos de cuidados primários, especialistas e hospitais depende do plano específico e pode variar bastante. Uma desvantagem dos planos HMO é que despesas médicas incorridas fora da rede de provedores não serão cobertas pelo plano HMO.

Custos

Despesas diretas controladas são a principal razão pela qual HMOs atraem pessoas que precisam de cobertura de saúde. Um membro de plano HMO paga uma taxa fixa independentemente de quantas consultas médicas sejam necessárias. Os membros podem ser obrigados a pagar um copagamento por cada visita ao PCP. Algumas opções de saúde gerenciada exigem que os membros paguem uma franquia antes que a cobertura do seguro pague o restante da conta médica. A maioria dos HMOs não exige franquias, reduzindo ainda mais os custos para os membros. HMOs são obrigados a cobrir todas as despesas médicas dentro da rede sem limitar pagamentos de benefícios vitalícios.

Tipos

Existem três tipos principais de HMOs: modelo de equipe (staff), modelo de grupo e modelo de rede. No modelo de equipe, médicos são pagos por salário e são funcionários diretos do HMO. Médicos contratados trabalham no prédio do HMO e atendem apenas membros do HMO. No modelo de grupo, médicos individuais não são funcionários diretos do HMO; o HMO contrata um grupo de médicos e o grupo distribui pagamentos aos médicos individuais. No modelo de rede, a opção mais comum, HMOs contratam uma combinação diversificada de grupos de médicos e médicos individuais.