Vantagens e Desvantagens de Ter Seguro de Saúde Fornecido por um HMO

HMO significa Health Maintenance Organization. Esta forma de seguro é frequentemente fornecida por empregadores. É bastante diferente de outros tipos de seguro, como Planos Tradicionais ou Organizações de Provedores Preferenciais. É importante conhecer os prós e contras de um HMO antes de decidir ter este tipo de cobertura de seguro de saúde.

Como Funciona um HMO

Um plano de saúde HMO fornece cobertura a médicos na lista de referências do plano. Na maioria dos planos, o paciente escolhe um médico de cuidados primários, e todos os cuidados de saúde são geridos por este médico. A maioria dos planos exige uma referência do médico de cuidados primários antes que um paciente possa ver um especialista. Se um paciente decidir ver um médico não na lista do seu plano, não há cobertura de seguro. Existem dois tipos de planos HMO. O primeiro é um plano de acesso fechado. Isso significa que deve ser atribuído a um médico específico. Recentemente, empresas HMO adicionaram um segundo tipo de plano chamado plano de acesso aberto. Com este plano, ainda é atribuído a um médico de cuidados primários, mas nenhuma referência é necessária antes de ver um especialista.

Prós de um HMO

Existem muitos pontos positivos em ter um plano HMO. Na maioria das companhias de seguros, condições pré-existentes não são cobertas. HMOs não têm cláusula de condição pré-existente. Planos de seguro tradicionais têm uma franquia que deve ser atingida antes da cobertura começar. Com um plano Tradicional, após esta franquia ser atingida, o plano cobre uma percentagem e o paciente paga o resto. Não há franquias com um HMO. Ao paciente é fornecida uma lista de encargos de co-pagamento. A cobertura do paciente é 100% após o co-pagamento. Este co-pagamento aplica-se a médicos de cuidados primários, especialistas e hospitais. Além disso, não há limites em coberturas anuais ou vitalícias num plano HMO. Todos os planos HMO fornecem cobertura de medicação que começa no início do plano, pois HMOs não têm franquia a atingir. Os co-pagamentos diferem dependendo das taxas definidas pelo HMO para cobertura de receitas.

Contras de um HMO

Com todos os planos HMO, está limitado aos médicos na sua lista. Se o seu médico de escolha não está na lista do seu HMO, verá esse médico à sua própria custa. Especialistas também devem estar na lista do HMO. Hospitais também participam com certos planos de seguro, então o seu hospital de escolha pode não aceitar o seu seguro HMO. A maioria dos planos HMO exige uma referência antes de ver um especialista. Um paciente também pode descobrir que necessidades ou procedimentos médicos difíceis ou invulgares podem não ser cobertos no seu HMO. Coberturas de receitas são limitadas a medicamentos na lista do HMO. A maioria dos HMOs fornece um co-pagamento mais alto se o medicamento não é permitido no seu plano, mas estes co-pagamentos podem ser bastante caros.