Problemas com planos de saúde

Organização de Manutenção da Saúde , ou HMO , os planos são normalmente o menos caro de cobertura total planos de seguro médico . Os prémios baixos são resultado de cuidados com força gerenciado. Esta gestão de cuidados muitas vezes leva a problemas e insatisfação com os membros do plano HMO e os prestadores de dentro da rede HMO . HMO conseguiu princípios dos cuidados incluem um modelo de gatekeeper , os requisitos de pré -autorização, rede do provedor e as decisões de perto revisada feitas em serviços solicitados e recebidos. Estas práticas , contribuindo para a contenção de custos e prémios mais baixos , levar a problemas e os membros que buscam planos alternativos e prestadores optando fora de participação na rede . Gatekeeper /Referral Modelo

O modelo de gatekeeper é a marca do plano de plano de saúde. HMO planos exigem que seus membros a primeira utilizar um médico da atenção primária para todos os serviços . A referência deve ser obtido a partir do médico de cuidados primários antes de visitar um especialista. Muitos membros HMO ter problema com este processo como eles acham que é uma prática trabalhosa e burocrática, que aumenta o período de tempo para ver um especialista
Exigência de Pré -autorização.

a maioria dos procedimentos ambulatoriais ou hospitalares , cirurgias, internações , medicamentos especiais e outros serviços exigem pré - autorização do plano de saúde. O paciente é responsável por obter autorização prévia para o acesso a esses serviços. Se os serviços não são pré- autorizado , o pagamento é muitas vezes negada eo paciente é responsável pela conta. Isto leva a muitos problemas de reclamações de ambos os pacientes e os prestadores de serviços que lhes prestam serviços de manutenção .
Provedor de problemas de rede

Participar de um plano HMO significa que o membro é limitados ao uso de provedores , hospitais e farmácias dentro de uma rede HMO . Os contratos com os prestadores de HMO para participar de sua rede. Membros HMO só pode visitar os fornecedores dentro da rede HMO ou os fora-de - rede consultas médicas e serviços associados não serão cobertos pelo plano de seguro. Isto representa um problema em áreas rurais ou se o membro não está satisfeito com os provedores da rede HMO . Além disso , os provedores podem ser insatisfeito com as taxas de reembolso geralmente mais baixos da rede que ditam as taxas que eles receberão para cada serviço cobrado .
Negação de atendimento

pedidos de médicos serviços estão intimamente revisado por uma equipe de profissionais clínicos que trabalham para o plano de saúde. Membros HMO ter problema com isso como eles sentem isso cria um conflito de interesses uma vez que estas decisões podem ser tendenciosa em favor do plano de saúde e com base em dólares e não da necessidade de cuidados . Embora muitas vezes há um processo de apelação , as decisões de cuidados são , em última análise realizada pelo HMO ou um terceiro contratado pelo HMO .