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Problemas Comuns em Planos HMO: Gatekeeper, Pré-Autorização, Rede e Negativas

Os planos de Organização de Manutenção de Saúde (HMO) são tipicamente os menos dispendiosos entre os planos de seguro médico de cobertura total. Os prémios baixos resultam de cuidados rigidamente geridos. Esta gestão de cuidados frequentemente leva a problemas e insatisfação dos membros do plano HMO e dos provedores dentro da rede HMO. Os princípios de cuidados geridos do HMO incluem um modelo gatekeeper, requisitos de pré-autorização, rede de provedores e decisões rigorosamente revistas sobre serviços solicitados e recebidos. Estas práticas, embora contribuam para contenção de custos e prémios mais baixos, levam a problemas e membros a procurar planos alternativos e provedores a optar por não participar na rede.

Modelo Gatekeeper/Referência

O modelo gatekeeper é a marca registada do plano HMO. Os planos HMO exigem que os seus membros utilizem primeiro um médico de cuidados primários para todos os serviços. Uma referência deve ser obtida do médico de cuidados primários antes de visitar um especialista. Muitos membros de HMO contestam este processo, considerando-o uma prática laboriosa e burocrática que aumenta o tempo para ver um especialista.

Requisito de Pré-Autorização

A maioria dos procedimentos ambulatórios ou hospitalares, cirurgias, internamentos, medicação especializada e outros serviços requerem pré-autorização do HMO. O paciente é responsável por obter a autorização antes de aceder a esses serviços. Se os serviços não forem pré-autorizados, o pagamento é frequentemente negado e o paciente fica responsável pela conta. Isso leva a muitos problemas de sinistros tanto de pacientes como dos provedores que os atendem.

Problemas com a Rede de Provedores

Participar num plano HMO significa que o membro está limitado a usar provedores, hospitais e farmácias dentro de uma rede HMO. O HMO contrata provedores para participar na sua rede. Os membros de HMO só podem visitar provedores dentro da rede HMO ou as consultas a médicos fora da rede e serviços associados não serão cobertos pelo plano de seguro. Isto apresenta um problema em áreas rurais ou se o membro não está satisfeito com os provedores na rede HMO. Além disso, os provedores podem estar insatisfeitos com as taxas de reembolso da rede tipicamente mais baixas, que ditam as taxas que receberão por cada serviço faturado.

Negativa de Cuidados

Os pedidos de serviços médicos são rigorosamente revistos por uma equipa de profissionais clínicos que trabalham para o HMO. Os membros de HMO contestam isto, pois sentem que isso cria um conflito de interesses, pois estas decisões podem ser tendenciosas a favor do HMO e baseadas em dinheiro e não na necessidade de cuidados. Embora haja frequentemente um processo de recurso, as decisões de cuidados são ultimamente mantidas pelo HMO ou por terceiros contratados pelo HMO.