Quando é Apropriado Fazer Alterações em Registros Médicos

Correção de Erros de Anotação

Sob certas circunstâncias, provedor de saúde pode precisar fazer alterações em prontuário médico. Entender a forma legal e padrões para tais mudanças permite que pessoal faça alterações correta e profissionalmente.

Prontuário deve ser preciso e conter informação sobre diagnóstico e tratamento. Porém, há vezes que provedor (ex: enfermeiro) inadvertidamente comete erro ao inserir informação sobre cuidado ou administração de medicação. Nesses casos, erro deve ser corrigido. Forma padrão e legal: adicionar correção ao prontuário. Se erro acabou de ocorrer, provedor deve indicar erro riscando palavra/frase com linha única. Informação corrigida adicionada, bem como hora, data e iniciais do profissional. Em nenhuma circunstância informação errônea deve ser bloqueada, apagada ou eliminada com corretivo líquido.

Alterações Solicitadas pelo Paciente

Às vezes, paciente pede mudança no prontuário — geralmente por erro de grafia de nome, endereço errado, data ou diagnóstico errado. Médico deve fazer alterações como adendo notando a mudança. Se médico não acha necessária por não ser incompleta ou imprecisa, deve fazer declaração no prontuário e adicioná-la, incluindo pedido do paciente e comentários. Cópia da negativa deve ser dada ao paciente por escrito, explicando motivo. Cópia também anexada ao prontuário.

Adição de Informação

Provedor deve fornecer prontuários precisos, oportunos e corretos disponíveis para revisão por grupos de auditoria anualmente, geralmente durante inspeções de acreditação. Fazer alterações é legal se devidamente documentado, datado e assinado. Para adicionar informação sobre cuidado do paciente, documentação sobre o cuidado e motivo da omissão original devem ser anexadas, assinadas e datadas. Backdating (retrodatar) não é legal e pode resultar em multas ou acusações criminais.