Como Escrever uma Nota SOAP

Nota SOAP é método de documentação usado por profissionais de saúde. SOAP é sigla: S = Subjetivo, O = Objetivo, A = Avaliação, P = Plano. A nota é documentada no prontuário; é formato padronizado que explica interações e progresso do paciente. Notas SOAP são formato popular em documentação de saúde, usadas em todo espectro de serviços.

Itens Necessários

• Prontuário do paciente
• Caneta

Instruções

1. Documente declaração do paciente ou o que ele observa. "S" = Subjetivo: relacionado às observações do paciente sobre seus próprios sintomas ou queixa. Geralmente relatado nas palavras do paciente.

2. Documente o que você vê e observa. "O" = Objetivo: o que o profissional percebe. Pode concordar com parte subjetiva ou ser diferente.

3. Escreva como o paciente está progredindo. "A" = Avaliação: revisão de como o plano de cuidado está funcionando. Pode ser detalhado ou breve, dependendo do diagnóstico, plano e outras considerações. Pode ser declaração curta ou em formato de esboço, detalhando partes benéficas do plano. Também documenta se metas de cuidado foram alcançadas.

4. Documente revisões e adições ao plano. "P" = Plano: contínuo, requer revisão conforme paciente progride ou condição muda. Documenta mudanças, adições, revisões. Pode ser curto ou detalhado, delineando metas contínuas e de longo prazo. Se metas atingidas, indica quais.