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Planos de Serviço de Saúde: tipos, funcionamento e como escolher

Planos de serviço de saúde são necessários para quase todos evitar devastação financeira se alguém na família sofre lesão ou doença grave. Muitos empregados têm opção de escolher planos médicos patrocinados pelo empregador. Quem busca seguro por conta própria deve pesquisar entre a ladainha de planos disponíveis para fazer a escolha certa.

História

A primeira cobertura protegia contra lesões/acidentes em barcos a vapor e trens. Massachusetts Health Insurance vendeu primeira apólice em grupo em 1847. Em 1932, Blue Cross e Blue Shield começaram a oferecer planos em grupo. Planos patrocinados por empregadores explodiram nos anos 1940. Em 1965, Congresso criou Medicare e Medicaid. Em 1995, maioria dos segurados estava em algum plano de cuidado gerenciado (managed care).

Tipos

Geralmente, planos se enquadram em quatro categorias: indenização (indemnity), cuidado gerenciado (managed care), Ponto de Serviço (POS) e plano de franquia alta (HDHP). Também há planos governamentais: Medicare e Medicaid. Cada escolha tem benefícios e desvantagens. Entenda as diferenças e suas opções em cada.

Funcionamento

• Indenização (fee-for-service): Use qualquer médico, qualquer local, quase qualquer motivo. Paga franquia e plano paga 60-80% dos custos.
• Cuidado gerenciado: HMOs ou PPOs. HMOs têm contratos com médicos/hospitais específicos formando "rede" de provedores aprovados. Sem franquia; membros pagam prêmio mensal. Alguns serviços exigem pequeno copagamento. Você escolhe seu médico primário. Para ver especialista, precisa encaminhamento do médico primário. Precisa aprovação prévia para buscar cuidados fora da rede se quer cobertura. PPOs: visita médico primário a qualquer momento com cobertura total. Com encaminhamento, visita especialista com cobertura parcial. POS: três opções. Médico HMO = cobertura total. Médico PPO = copagamento. Fora da rede = paga franquia, cobertura paga parte.
• HDHP: Exige depósitos periódicos em Conta Poupança Saúde (HSA). Franquia grande, mas pode escolher qualquer médico/hospital.
• Medicare: Financiado pelo governo federal. Geralmente serve maiores de 65 anos e certos deficientes.
• Medicaid: Parceria governo federal/estados. Estados administram e fornecem até 50% do dinheiro. Serve famílias de baixa renda, crianças e indivíduos.

Considerações

Ao comparar planos, considere: tipos básicos (HMO, PPO); franquias; outros fatores. Verifique quais médicos/hospitais estão disponíveis em cada plano. Se precisa financiar HSA, inclua na avaliação. Faça avaliação total da sua situação pessoal e decida qual opção funciona melhor.

Significado

Operadoras de planos de saúde são reguladas por leis estaduais. Leis variam, mas diretrizes típicas incluem: devem cobrir emergências sem aprovação prévia; ter prazo para pagar, contestar ou negar sinistro; ser transparentes sobre info médica de serviços/tratamentos; honrar direito a segunda opinião; e divulgar procedimentos para resolver queixas.