O que fazer quando sua Companhia de Seguros de Saúde nega sua reivindicação

apólices de seguros de saúde são contratos. A companhia de seguros é legalmente obrigada a pagar sinistros cobertos pela linguagem da política , se a política está em vigor no momento do evento , que levou à reivindicação. Como as políticas são contratos , apólices de seguros de saúde são regidos pela lei do contrato. O seguro é uma indústria altamente regulamentado. As políticas são escritas para formulários que são bem definidas e aprovadas pelas autoridades de regulação de seguros do Estado. As agências reguladoras estaduais têm poderes de execução gerais, e ter sido conhecida a expulsar operadoras de seguros do estado que negam repetidamente alegações de má-fé . Regulamentação de Seguros

Ao contrário da indústria de valores mobiliários , que está sujeita à autoridade do Federal Comissão de Valores Mobiliários , o setor de seguros é regulamentada em nível estadual . Esta é uma longa tradição que remonta à aprovação da Lei McCarran - Ferguson de 1945, em que o Congresso afirmou competência dos estados sobre matéria de seguros . Você , portanto, não terá que percorrer todo o caminho de Washington para pressionar uma reclamação contra uma operadora de seguros .
Cobertura e Exclusões

Todas as apólices de seguro de saúde têm exclusões , e nenhuma política abrange tudo . Antes de disputar uma reivindicação negada, olhe atentamente para a política. Determine sua franquia , que é o montante das despesas de cuidados de saúde que você deve gastar de seu próprio bolso antes de tornar-se a pagar os benefícios . Olhe para a lista de exclusões . Se sua política exclui especificamente o seu caso ou as circunstâncias que levaram à sua doença ou lesão, você não pode ter uma reclamação. Além disso , a maioria das políticas de impor um período de espera em cobrir doenças preexistentes , se você teve uma pausa na cobertura antes de comprar a política. Você também deve olhar para formulário da sua política, que é uma lista de medicamentos cobertos .

Recurso interno

companhias de seguros de saúde têm procedimentos de recurso internos de reivindicações negadas , que são diferentes para cada empresa. Geralmente , as reivindicações disputadas ir ao diretor de serviços médicos da empresa, que é geralmente um médico. Este individuais comentários reivindicam cada consoante a política abrange o procedimento ; se o procedimento foi clinicamente necessário ; se o procedimento era uma emergência ; e se não fosse uma emergência, se o procedimento foi feito por um membro da rede do provedor da companhia de seguros .
Documentação

Se você tiver razões para acreditar que o seguro empresa vai disputar o seu pedido, ou se o seu pedido já foi negado, reunir os documentos que você vai precisar de recorrer da reivindicação. Exemplos de documentos necessários incluem a declaração de um médico assistente do médico que realizou os serviços para os quais o seu pedido foi negado , assim como o seu médico de cuidados primários (PCP) , se o seu plano tem um. ( Geralmente, todos os planos de saúde usam os médicos de cuidados primários , que agem como "guardiões" na rede de prestadores de cuidados de saúde da empresa ) . Você deve obter uma carta de seu médico ou de um profissional médico atestando desinteressado para a necessidade médica do procedimento.
Recursos Externos

Se você não obter a satisfação de sua companhia de seguros e você ainda sente o seu pedido foi injustamente ou ilegalmente negado, você recorrer a queixar-se do Departamento de Regulamentação de Seguros de seu estado. Cada estado tem uma agência do governo supervisão das seguradoras dentro de suas fronteiras . Você pode encontrar um link para o departamento do Estado da regulamentação dos seguros na Associação Nacional dos Comissários de Seguros página na seção Recursos .