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O que fazer quando sua seguradora nega seu sinistro

Como recorrer da negativa de cobertura do seu plano de saúde

Apólices de saúde são contratos. A seguradora é legalmente obrigada a pagar sinistros cobertos pela linguagem da apólice se esta estiver em vigor na data do evento. Como são contratos, regem-se pelo direito contratual. O setor é altamente regulado. Apólices seguem formulários padrão aprovados por órgãos estaduais de regulação, que têm amplos poderes de fiscalização e podem expulsar seguradoras que negam sinistros de má-fé.

Regulação de Seguros

Diferente do mercado de valores mobiliários (regulado federalmente pela SEC), o seguro é regulado no nível estadual. Tradição desde o McCarran-Ferguson Act de 1945, que confirmou a competência dos estados. Você não precisa ir a Washington para contestar uma seguradora.

Cobertura e Exclusões

Todas as apólices têm exclusões; nenhuma cobre tudo. Antes de contestar:

• Verifique sua franquia (valor que você paga do bolso antes dos benefícios).
• Leia a lista de exclusões. Se seu caso ou as circunstâncias da doença/lesão estão explicitamente excluídos, pode não haver direito.
• Veja se há período de carência para condições preexistentes se houve interrupção de cobertura antes da compra.
• Consulte o formulário (lista de medicamentos cobertos).

Recursos Internos

Seguradoras têm procedimentos internos de recurso, variando por empresa. Geralmente, sinistros contestados vão ao diretor de serviços médicos (geralmente um médico). Ele analisa: se a apólice cobre o procedimento; se era medicalmente necessário; se era emergência; se não emergência, se foi feito por provedor da rede.

Documentação

Se acredita que a seguradora contestará ou já negou, reúna documentos:

• Declaração do médico que realizou o serviço negado.
• Carta do seu médico de atenção primária (PCP) – a maioria dos HMOs usa PCP como "porteiro" da rede.
• Carta de médico ou profissional imparcial atestando a necessidade médica do procedimento.

Recursos Externos

Se não obtiver satisfação e considerar a negativa injusta/ilegal, reclame ao Departamento de Regulação de Seguros do seu estado. Todo estado tem agência fiscalizando seguradoras. Encontre o link na página da National Association of Insurance Commissioners (veja Recursos).