Como recorrer de uma reclamação (claim) de seguro médico

Quando recorrer

O momento de recorrer é quando o serviço médico foi negado pela operadora. Motivos comuns: serviço não coberto pelo plano, falta de autorização prévia, serviço não coberto naquele tipo de instalação, ou tratamento considerado experimental para o diagnóstico.

O que você vai precisar

• Claim negado (Explanation of Benefits - EOB)
• Apólice do seguro de saúde
• Documentos diversos (cartas, anotações de ligações, etc.)

Processo de recurso

1. Reúna informações adicionais sobre a negativa (esclarecimento do motivo, trechos da apólice, cartas, registros de ligações) para enviar com o recurso.
2. Leia a seção da apólice que trata do serviço negado. Se não entender, busque esclarecimento com a seguradora, equipe do médico, setor de faturamento do hospital, ou fontes online. O objetivo é poder argumentar tecnicamente.
3. Escreva uma carta explicando por que o serviço deve ser pago ou reconsiderado. Anexe cópias de documentos de apoio e o EOB. Seja honesto sobre sua interpretação. O objetivo não é provar que a seguradora está errada, mas fazer com que considere todas as circunstâncias da necessidade do serviço.
4. Envie a carta e documentos ao endereço do departamento de recursos da seguradora (consta no EOB ou formulário de claim) com confirmação de entrega (ex.: carta registrada). A seguradora tem prazo legal (pelo menos 60 dias) para responder ou notificar se precisa de mais tempo.