HMO vs PPO

organizações de saúde ( planos de saúde ) e organizações prestadoras de serviços preferenciais (OPP) são ambos administrados planos de saúde que estão amplamente disponíveis . Ambos os planos se concentrar em oferecer serviços de saúde para os seus membros , mas também diferem em aspectos importantes. Grandes diferenças surgem quando se examina várias facetas da HMOs e OPP , tais como custo , acesso, restrições e gestão. Custo

Preferred Provider Organizations (OPP) são geralmente um pouco mais caro do que organizações de saúde ( HMOs. ) OPP têm franquias que muitas vezes variam de US $ 500 a US $ 2.000. Os prémios mensais para OPP também será muito maior do que os prémios mensais para planos de saúde . HMOs , no entanto, têm, normalmente, uma franquia zero e incluir muito baixos co-pagamentos para visitas ao médico . A co- pagamento típico HMO será de US $ 5-10 , enquanto um PPO típico co- pagamento , muitas vezes pode ser de US $ 20 ou US $ 30, ou até mais , dependendo do plano .
Acesso ao
Médicos
HMOs e OPP

diferem muito em termos de acesso aos médicos . Com um plano de saúde , há uma lista pré-aprovada de médicos que são " in- rede " e deve ser usado em todos os momentos . Se um paciente vai ao médico que não está na lista , não haverá qualquer cobertura proporcionada pelo HMO em tudo . Com um PPO , não há acesso muito mais amplo para os médicos. OPP ainda vêm com uma lista pré-aprovada de médicos "em rede ", e pacientes que vêem esses médicos serão totalmente cobertos por seu plano de seguro ( embora ainda terá que pagar a sua co-pagamento no momento da visita. ) Todavia , os pacientes ainda podem receber alguma cobertura ao visitar qualquer médico . OPP cobrirá os serviços de médicos de fora da rede até um certo por cento do seu custo total , ou até um pré- definir valor em dólar máximo por serviço, com base nas taxas dos médicos em - rede.

PCP e Referências

Embora todos os planos vão encorajar os pacientes a ter um médico de cuidados primários ( PCP) , planos de saúde exigem que este seja o caso, para receber os benefícios. Sem um PCP , um paciente não será capaz de ver um médico ou receber cobertura. Além disso, para ver um especialista , um paciente com um plano de saúde vai precisar de uma indicação de seu PCP . OPP , no entanto, não exigem que seus clientes se registrar com um PCP . Os pacientes podem fazer consultas e ver um especialista em sua própria sem ter que obter referências ou ir através de seu PCP .
Médicos alternativos

Se um paciente está interessado em ver um terapeuta alternativo , como um acupunturista ou um quiroprático , eles quase sempre será incapaz de fazê-lo com um plano de saúde . HMOs são mais restritivas na sua cobertura e estes praticantes alternativos não serão incluídos. Enquanto OPP individuais podem variar , esses planos de seguro normalmente irá fornecer cobertura , pelo menos parcial quando procuram a medicina alternativa .
Outros Serviços
Com um plano de saúde , uma referência é necessária para um X -ray.

Assim como eles fazem com os especialistas , as pessoas com planos HMO terá referências de seu PCP para obter outros serviços, como raios-X , tiros e bloodwork . Pessoas com OPP , no entanto, pode ir a um laboratório e ter estes serviços realizados sem uma referência específica. Para serviços maiores e mais caros, como exames de ressonância magnética , no entanto, referências , muitas vezes, ser exigido por ambos os planos , embora OPP individuais podem variar.

Seguros Claims

Com um plano de saúde , os pacientes provavelmente nunca mais tem que completar qualquer documento a respeito das reivindicações . Toda a documentação está arquivada pelo médico ea companhia de seguros após cada visita . Os médicos não estão autorizados a cobrar pacientes HMO diretamente. Com um PPO, papelada pode variar. Se um paciente vê um médico que está na rede , muito provavelmente ele não precisará preencher qualquer papelada . Se um paciente vê um médico que está fora da rede, no entanto , ela pode , por vezes, ser obrigado a pagar na íntegra e , em seguida, apresentar um pedido de reembolso de sua companhia de seguros.