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HMO vs PPO

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) e Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) são ambos planos de cuidado de saúde gerenciado amplamente disponíveis. Ambos os planos focam em oferecer cuidados de saúde a seus membros, mas também diferem em aspectos-chave. Grandes diferenças surgem ao examinar várias facetas de HMOs e PPOs, como custo, acesso, restrições e gestão.

Custo

Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs) são tipicamente um pouco mais caras que Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs). PPOs têm franquias que frequentemente variam de $500 a $2.000. Os prêmios mensais para PPOs também serão muito mais altos que os prêmios mensais para HMOs. HMOs, no entanto, geralmente têm franquia zero e incluem co-pagamentos muito baixos para consultas médicas. Um co-pagamento típico de HMO será $5-10 enquanto um co-pagamento típico de PPO frequentemente pode ser $20 ou $30, ou até mais dependendo do plano.

Acesso a Médicos

HMOs e PPOs diferem muito em termos de acesso a médicos. Com um HMO, há uma lista pré-aprovada de médicos que são "na rede" e devem ser usados o tempo todo. Se um paciente vai a um médico que não está na lista, não haverá cobertura fornecida pelo HMO. Com um PPO, há acesso muito mais amplo a médicos. PPOs ainda vêm com uma lista pré-aprovada de médicos "na rede", e pacientes vendo esses médicos serão totalmente cobertos por seu plano de seguro (embora ainda precisem pagar seu co-pagamento no momento da visita). No entanto, pacientes ainda podem receber alguma cobertura ao visitar qualquer médico. PPOs cobrirão serviços de médicos fora da rede até uma certa porcentagem de seu custo total ou até um valor máximo pré-definido por serviço, baseado nas taxas de médicos na rede.

Médico de Cuidados Primários (PCP) e Encaminhamentos

Embora todos os planos incentivem pacientes a ter um médico de cuidados primários regular (PCP), HMOs exigem que este seja o caso para receber benefícios. Sem um PCP, um paciente não poderá ver um médico ou receber cobertura. Além disso, para ver um especialista, um paciente com HMO precisará de um encaminhamento de seu PCP. PPOs, no entanto, não exigem que seus clientes se registrem com um PCP. Pacientes podem agendar consultas e ver um especialista por conta própria sem ter que obter encaminhamentos ou passar pelo PCP.

Médicos Alternativos

Se um paciente está interessado em ver um profissional alternativo, como um acupunturista ou quiroprata, eles quase sempre serão incapazes de fazer isso com um HMO. HMOs são mais restritivos em sua cobertura e esses profissionais alternativos não serão incluídos. Embora PPOs individuais possam variar, esses planos de seguro tipicamente fornecerão pelo menos cobertura parcial ao buscar medicina alternativa.

Outros Serviços

Assim como fazem com especialistas, pessoas com planos HMO precisarão de encaminhamentos de seu PCP para obter outros serviços como raios-X, injeções e exames de sangue. Pessoas com PPOs, no entanto, podem ir a um laboratório e ter esses serviços realizados sem um encaminhamento específico. Para serviços maiores e mais caros como ressonâncias magnéticas, no entanto, encaminhamentos frequentemente serão exigidos por ambos os planos, embora PPOs individuais variem.

Reclamações de Seguro

Com um HMO, pacientes provavelmente nunca terão que completar qualquer papelada referente a reclamações. Toda a papelada é arquivada pelo médico e pela companhia de seguros após cada visita. Médicos não têm permissão para cobrar pacientes HMO diretamente. Com um PPO, a papelada pode variar. Se um paciente vê um médico que está na rede, provavelmente não precisará preencher qualquer papelada. Se um paciente vê um médico que está fora da rede, no entanto, ela pode às vezes ser obrigada a pagar integralmente e então arquivar uma reclamação para reembolso de sua companhia de seguros.