Regras de Cobertura Credível HIPAA

A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde, ou HIPAA, garante proteção de cobertura de saúde para planos de saúde coletivos e apólices de seguro individuais, fornecendo novos direitos e proteções para participantes e beneficiários. Para planos de saúde coletivos, a HIPAA oferece proteção de cobertura que limita exclusões para condições pré-existentes, proíbe discriminação de funcionários e dependentes baseada em cobertura de saúde e permite oportunidades especiais de inscrição em novos planos para indivíduos em certas circunstâncias.

Cobertura Credível

A maioria das coberturas de saúde se enquadra em cobertura credível, como planos de saúde coletivos (incluindo cobertura de continuação do Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, ou COBRA), HMOs, Medicaid, apólices de seguro de saúde individuais e Medicare, segundo o Departamento do Trabalho dos Estados Unidos. A cobertura credível não se limita apenas a cobertura de benefícios excetuados, como benefícios odontológicos e de visão de escopo limitado. Emissores e planos devem fornecer certificados de cobertura credível, que são documentos escritos especificando a duração da cobertura. Segundo o Departamento do Trabalho dos Estados Unidos, esses certificados são dados àqueles indivíduos cuja cobertura coletiva terminou devido a perda de emprego; o certificado deve ser dado dentro de um tempo razoável (não mais tarde do que quando um evento qualificador sob COBRA se aproxima, após a cessação da cobertura anterior ou após o término do período de carência para pagamento de prêmios COBRA). Outros indivíduos que recebem esses certificados são aqueles não titulares de cobertura COBRA, aqueles que perderam cobertura sob um plano de saúde coletivo, e aqueles que optaram por cobertura de continuação COBRA em ou após a expiração do período de carência para pagamentos de prêmios COBRA, conforme declarado pelas Regras de Privacidade e Segurança HIPAA.

Dependentes de Funcionários

Planos de saúde e emissores devem fazer esforços razoáveis para reunir informações necessárias sobre dependentes de funcionários e emitir certificados de cobertura credível. Se as mesmas informações se aplicam ao dependente como ao funcionário, os emissores de saúde fornecem um certificado. No entanto, um emissor não tem que fornecer um certificado de cobertura automaticamente até saber sobre a perda de renda do dependente.

Cobertura Prévia

A cobertura credível HIPAA inclui a maioria das coberturas prévias, desde que essa cobertura anterior tenha ocorrido durante um período de 63 dias ou mais sem interrupção. Qualquer cobertura ocorrida antes do período de 63 dias exigirá que o emissor não credite contra um período de exclusão de condição pré-existente ao mudar de um plano de saúde para outro — em outras palavras, aqueles dias em que a cobertura do plano de saúde começou e terminou antes da interrupção não serão creditados. A cobertura prévia aplica-se a um plano de saúde coletivo, incluindo um plano governamental e eclesiástico, um programa de saúde militar patrocinado como o Programa Civil de Saúde e Medicina dos Serviços Uniformizados (CHAMPUS), um programa do Serviço de Saúde Indígena ou um plano de benefícios de saúde fornecido para membros do Peace Corps, conforme declarado pelas Regras de Privacidade e Segurança HIPAA.