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Seguro de Saúde para Indivíduos de Alto Risco: Entendendo Suas Opções

A maioria das seguradoras considera aqueles com condições preexistentes graves, como diabetes, HIV, doenças cardíacas, câncer e doenças autoimunes, como alto risco. No entanto, aqueles com condições preexistentes menos graves, como alergias, pressão alta e obesidade moderada, geralmente não são de alto risco. Agentes de seguros de saúde licenciados podem identificar pessoas de alto risco consultando o guia de subscrição médica da seguradora e/ou conversando com a seguradora. Diferente da população geral, o seguro de saúde para pessoas de alto risco é frequentemente caro, excludente e/ou incompleto.

Significado

Seguro de saúde, como outras formas de seguro, é baseado em risco. Quanto menos arriscado um candidato é, mais as seguradoras querem seu negócio. Portanto, as companhias de seguros oferecem os planos mais baratos e mais abrangentes aos candidatos mais saudáveis. O processo pelo qual as seguradoras revisam registros médicos e determinam o risco de um candidato é chamado de subscrição médica. Embora a subscrição médica seja ilegal em alguns estados, a maioria dos estados a permite. Embora a subscrição médica mantenha os custos baixos para o pool geral evitando seleção adversa, ela também é parcialmente responsável pelo alto número de americanos sem seguro.

Planos Não Excludentes

A maioria dos planos de seguro de alto risco são excludentes, o que significa que a seguradora não cobrirá tratamentos para a condição preexistente por pelo menos seis meses — às vezes mais. No entanto, um plano popular não excludente é a COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act). Pessoas que perdem seus empregos por qualquer motivo que não seja má conduta grave são elegíveis para COBRA se se inscreverem dentro de 62 dias. Diferente de outros planos, a COBRA não pode negar candidatos devido a condições preexistentes ou impor cláusulas de exclusão. Um plano grupal é outro plano não excludente. Diferente de planos individuais, planos grupais não discriminam baseados em condições preexistentes. Aqueles elegíveis para seguro grupal geralmente o obtêm através de seu ou do empregador de seu cônjuge, mas alguns estados permitem que um indivíduo se torne um "grupo de um".

Planos Excludentes

Alguns seguradores individuais aceitarão uma pessoa de alto risco dependendo da gravidade de sua condição preexistente e de sua saúde geral. A Aetna, em particular, é famosa por ter a política de subscrição médica mais liberal para segurados individuais. Além disso, em muitos estados, o segurador deve aceitar o candidato se ela tiver tido cobertura contínua. No entanto, quase todos os seguradores individuais impõem períodos de espera de pelo menos seis meses antes de cobrir tratamentos relacionados à condição preexistente. Pools estaduais de alto risco estão disponíveis para aqueles que não podem obter cobertura individual. A partir de março de 2010, 35 estados têm pools de alto risco.

Custos

A menos que faça parte de um plano grupal, prêmios de seguro de alto risco são caros. Portanto, a maioria das pessoas de alto risco são seguradas através de seu ou do empregador de seu cônjuge, já que planos grupais não podem discriminar e o empregador paga metade dos custos. Quando pessoas perdem seus empregos, geralmente optam pela COBRA. Mas como o empregador não paga mais a metade, a COBRA pode custar mais de $400 por mês. Os prêmios mensais para pools estaduais de alto risco geralmente começam em $300 e podem exceder $1.000, mesmo com uma franquia alta. Prêmios individuais de alto risco através de companhias como United e Anthem também podem exceder $1.000 por mês.

Alternativas

Muitas pessoas de alto risco, particularmente aquelas que são autônomas e não podem obter cobertura individual, pagam do próprio bolso. O governo permite que eles deduzam custos médicos que excedam 7,5% de sua renda anual de seus impostos. Alguns optam por um plano de desconto médico enquanto outros usam um plano limitado, catastrófico. Embora planos de desconto e catastróficos sejam incompletos, alguns segurados de alto risco ainda os acham benéficos.