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Principais motivos de negativa de cobertura em seguro de saúde

Por que as seguradoras negam cobertura?

Nos EUA, 47 milhões não têm seguro e 25 milhões estão subsegurados (MSNBC). Muitos não conseguem pagar, mas outros têm o pedido negado. Conheça os principais motivos.

1. Condições pré-existentes

O maior motivo de negativa. Cada seguradora tem sua lista, mas condições que quase sempre levam à recusa: HIV/AIDS, gravidez, doenças cardíacas, esclerose múltipla, apneia do sono grave, transtornos mentais severos, cirrose, câncer, entre outras. Desde 2014 (ACA), a negativa por pré-existentes é proibida para adultos em planos novos.

2. Histórico de "comportamentos de risco"

• Tabagismo ou consumo regular de álcool (risco de câncer, doenças hepáticas).
• Histórico de acidentes frequentes ou terapia (podem rotular como "propenso a acidentes" ou risco de doença mental grave).
• Histórico familiar de doenças graves (mesmo sem sintomas, algumas seguradoras usam como critério).

3. Índice de massa corporal (IMC) elevado

Sobrepeso/obesidade aumentam o risco de doenças. Algumas seguradoras usam IMC como corte automático: IMC ≥ 39 costuma gerar negativa automática; IMC > 30, alta chance de recusa ou prêmio majorado (California Department of Insurance).

Outros fatores

• Profissão de alto risco (mineradores, instrutores de voo, etc.).
• Negativas anteriores (ficam em bancos de dados como MIB — Medical Information Bureau).
• Omissão ou falsificação de informações no questionário (fraude = negativa automática e possíveis consequências legais).

Nota: No Brasil, a ANS proíbe negativa por pré-existentes em planos novos (com carência), mas planos antigos ou coletivos por adesão podem ter regras diferentes. Sempre leia o contrato e consulte a ANS.