Como contestar uma negação de seguro saúde

Seus Direitos ao Recorrer de Negativas do Plano de Saúde

A decisão inicial que a companhia de seguro saúde toma sobre seu cuidado nem sempre é final. Como membro de um plano de saúde, você tem o direito de recorrer de qualquer determinação. Negativas de seguro saúde ocorrem para serviços já prestados ou serviços solicitados durante o processo de pré-autorização. Dependendo do plano de saúde e se os serviços já ocorreram, você recebe uma explicação de benefícios e/ou uma carta de negação da companhia de seguro saúde sobre a decisão. Você tem a oportunidade de contestar a negação do seguro saúde através de um processo de recurso ou arbitragem.

Passos para Recorrer da Negativa

1. Encontre informações sobre o processo de recurso do seu plano de seguro saúde. Informações sobre recursos podem estar localizadas no site do plano de saúde, na sua declaração de explicação de benefícios, em uma carta de negação de serviços ou na descrição resumida do seu plano.

2. Revise a declaração de explicação de benefícios ou carta de negação para o motivo da negação. Observe se a negação é por motivo médico, como falta de necessidade médica, ou administrativo, como falha em obter pré-autorização para o serviço. Se a negação for porque o serviço é excluído, como cirurgia estética, você pode ter dificuldade em vencer um recurso.

3. Ligue para todos os médicos e profissionais de saúde envolvidos no seu cuidado ou na decisão do tratamento. Peça a eles que escrevam uma carta ao plano de saúde, explicando medicalmente por que você deve receber o cuidado. Reúna seus registros médicos e qualquer correspondência com o plano de saúde.

4. Arquive um recurso da decisão negada ligando para seu plano de saúde ou submetendo o recurso por escrito. Um representante legal pode arquivar por você. Enviar qualquer documentação de apoio, como as cartas dos médicos, seus registros médicos e correspondência prévia com o plano de saúde, pode ajudar seu caso.

5. Arquive níveis adicionais de recursos se o primeiro recurso for rejeitado. Planos de saúde frequentemente têm mais de um nível de recurso interno. Um nível de recurso externo e final está disponível após completar os níveis internos. Obrigado por lei federal, o recurso externo é concluído com revisores terceiros imparciais.

6. Ligue e pergunte ao seu plano de saúde se eles têm um processo de arbitragem. Esta é uma reunião única entre você, o plano de saúde e um árbitro imparcial. O árbitro ouve ambos os lados e emite uma decisão vinculativa que não pode ser recorridas ou ouvida em um tribunal.